寶政發(fā)〔2019〕23號《寶雞市人民政府關于印發(fā)〈寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》

《寶雞市人民政府關于印發(fā)〈寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》










寶政發(fā)〔2019〕23號

解讀鏈接：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策50問

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門，各直屬機構：

《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經市政府研究同意，現印發(fā)給你們，請認真抓好落實。

寶雞市人民政府

2019年12月23日

寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章總則

第一條為整合完善全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┲贫?，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展，根據國務院《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和陜西省人民政府辦公廳《關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務效能的實施意見》（陜政辦發(fā)〔2016〕79號）精神，結合我市實際，制定寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（以下簡稱《辦法》）。

第二條整合完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的基本原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，促進醫(yī)療保障水平與我市經濟社會發(fā)展水平相適應。

（二）堅持“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保制度。

（三）堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平，促進城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障權益。

（四）堅持協同推進、有效銜接，實行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯動，促進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度多層次發(fā)展。

第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理等市級統(tǒng)一。

第四條市醫(yī)療保障行政部門負責本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的組織實施和管理。市醫(yī)療保障經辦中心負責本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的落實，指導縣（區(qū)）經辦服務工作。

稅務部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費征繳管理；民政、衛(wèi)健、退役軍人事務、扶貧、殘聯等部門負責每年集中繳費期前，向稅務部門提供相關管理對象基礎信息；財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦a助、醫(yī)療救助資金劃撥、財政專戶管理核算、醫(yī)保基金監(jiān)管等工作，會同相關部門制定和落實財政補助政策；人社部門負責社會保障卡的發(fā)行及其運行信息網絡保障；衛(wèi)健部門負責醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管；審計部門負責做好基金審計監(jiān)督工作；公安部門協助醫(yī)保部門做好參保人員信息核查，依法打擊涉及醫(yī)療保障領域的欺詐騙保犯罪；機構編制部門負責做好機構設置、編制配備及調整工作。

第五條各縣（區(qū)）人民政府應將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入本縣（區(qū)）經濟社會發(fā)展規(guī)劃，加強組織領導，確保制度落實?？h（區(qū)）醫(yī)療保障部門負責本行政區(qū)域內的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障經辦機構具體負責本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦工作，并做好基層業(yè)務指導工作。

第二章覆蓋范圍及參保繳費

第六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象為具有本市戶籍或在本市長期居?。ㄈ〉镁幼∽C），除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，參保形式為以家庭（院校）為單位整體參保，具體包括以下人員（以下簡稱“參保人員”）：

1.18周歲以上，無固定工作單位、且未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民”）；

2.18周歲以下，本市各類在校中小學生及嬰幼兒，非本市戶籍參加本市職工醫(yī)保人員的18周歲以下未成年子女（以下簡稱“學生兒童”）；

3.在本市行政區(qū)域內各類全日制普通高等學校、科研院所、中等?？圃盒＃ò褶k高校、獨立學院、成人院校）中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⒀芯可ㄒ韵潞喎Q“大學生”）。

第七條城鄉(xiāng)居民憑居民身份證或戶口簿、居住證等相關資料到所在縣（區(qū)）經辦機構或街（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）辦理參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。大學生參保以學校為單位，由學校統(tǒng)一組織參保，并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。

第八條城鄉(xiāng)居民、學生兒童按年度繳費，根據省、市規(guī)定集中繳納次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費，在集中繳費期內參保繳費的，待遇享受期為次年1月1日至12月31日；大學生按學年繳費，待遇享受期為每年9月1日至次年8月31日。以上待遇享受期統(tǒng)稱為“一個待遇年度”。

第九條新生兒出生當年以自然人身份隨父母一方參保登記，當年不繳費，享受出生當年的醫(yī)保待遇。次年起以自然人身份參保繳費。

第十條當年退役士兵、未就業(yè)的本市戶籍高校畢業(yè)生、刑滿釋放人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳納當年醫(yī)療保險費的，自繳費到賬次月起享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十一條職工醫(yī)保參保人員，于暫停職工醫(yī)保繳費90日內轉入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、繳納當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的，自暫停職工醫(yī)保繳費之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十二條除本辦法第九、十、十一條所列人群外，在集中繳費期以后參保、繳費的人員，按當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準，全額繳納當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(包括政府補助部分)，并設置90天的待遇等待期，待遇等待期內產生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。

第十三條參保人員在待遇享受期內轉入職工醫(yī)保的，自享受職工醫(yī)保待遇之日起，不再享受居民醫(yī)保待遇。

第十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和各級政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。根據經濟社會發(fā)展和居民收入水平，建立結構統(tǒng)一、分擔合理的動態(tài)籌資調整機制。

特困人員（城市“三無”、農村“五?！保﹨⒓映青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分由醫(yī)療救助資金全額資助；最低生活保障對象、優(yōu)撫對象及計劃生育家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分實行定額資助，資助資金由相關部門根據繳費憑證及相關信息資料按原渠道發(fā)放。逾期繳費或補繳參保費用的，不享受資助政策。脫貧攻堅期內，農村建檔立卡貧困人口參保個人繳費部分，按中省相關規(guī)定由財政給予定額補助。

第三章基金管理

第十五條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，基金由個人繳費、政府補助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構成。

第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付，全市基金收入全額納入市醫(yī)療保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算、專戶管理、專款專用，任何單位和個人不得擠占或挪用。

第十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌、總額控制、分縣（區(qū)）記賬。市醫(yī)保經辦中心負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬念A決算和管理，對各縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩闆r單獨核算、分縣（區(qū)）記賬，對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行進行動態(tài)監(jiān)測和風險預警，按季提交基金運行動態(tài)監(jiān)測報告，并根據監(jiān)測分析結果提出建議。

第四章就醫(yī)管理

第十八條參保人員憑本人社會保障卡或居民身份證至定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

第十九條參保人員在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構住院，實行基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。

第二十條危急重癥、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規(guī)定其他必須定點收住的患者，不受本市分級診療制度限制。

第二十一條因惡性腫瘤放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等須間隔多次住院治療的患者，可選擇原就醫(yī)定點醫(yī)療機構進行治療，不受本市分級診療制度限制。

第二十二條65歲以上老年人、孕產婦、5歲以下兒童，不受本市分級診療制度限制；定點醫(yī)療機構所在社區(qū)居民，可就近選擇具有相應技術能力的定點醫(yī)療機構進行就診。

第二十三條參保人員長期在本市行政區(qū)域外（以下簡稱異地）居住或因病情需要轉往異地就醫(yī)的，應按中、省相關規(guī)定進行異地就醫(yī)登記備案后，就診就醫(yī)。

第二十四條參保人員在本市行政區(qū)域外發(fā)生外傷住院治療的，外傷原因核實由參保地醫(yī)療保障經辦機構負責；在本市行政區(qū)域內發(fā)生外傷住院治療的，外傷原因核實由外傷發(fā)生地縣（區(qū)）醫(yī)療保障經辦機構負責。

第五章醫(yī)保待遇

第二十五條城鄉(xiāng)居民參保人員醫(yī)保待遇主要包括普通門診待遇、門診慢特病待遇、住院待遇。在一個待遇年度內發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，基金按規(guī)定支付。

第二十六條普通門診待遇。

在本市行政區(qū)域內醫(yī)保定點的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室、高校內設衛(wèi)生室（所）發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用實行門診統(tǒng)籌，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。具體政策由市醫(yī)療保障行政部門會同相關部門另行制定。

第二十七條門診慢特病待遇。

（一）將惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植后的抗排異反應、慢性再生障礙性貧血、白血病、肝硬化（失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、運動神經元病、帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕?、精神分裂癥、血友病及原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿?。ê裥吞悄虿。⒛X梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、多耐藥性肺結核、慢性活動性肝炎、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、類風濕性關節(jié)炎、慢性肺源性心臟病、癲癇、支氣管哮喘、風濕性心臟病、慢性腎功能不全、慢性腎盂腎炎、銀屑病、白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、強直性脊柱炎、大骨節(jié)病、中（重）度氟骨病、慢型克山病等疾病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病保障范圍。

（二）將慢性丙型肝炎門診干擾素治療及學生兒童發(fā)生的苯丙酮尿癥納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病保障范圍。

（三）納入城鄉(xiāng)居民門診慢特病保障范圍的門診醫(yī)療費用，起付標準以上、基金支付限額以下部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第二十八條住院待遇。

參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以上、基金支付限額以下部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

（一）起付線。

1.城鄉(xiāng)居民在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構住院起付線標準為：一級醫(yī)療機構（含鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，下同）400元，二級醫(yī)療機構800元，三級醫(yī)療機構2000元；學生兒童、大學生在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構住院起付線標準為：一級醫(yī)療機構200元，二級醫(yī)療機構400元，三級醫(yī)療機構1000元。

2.參保人員在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構住院且醫(yī)療費用超過起付線標準時，按本市分級診療制度要求由一級或二級定點醫(yī)療機構轉往三級定點醫(yī)療機構住院治療的，三級定點醫(yī)療機構起付線執(zhí)行兩級定點醫(yī)療機構起付線差額部分；由三級定點醫(yī)療機構住院下轉的，個人不再支付一級或二級定點醫(yī)療機構起付線費用。

3.長期在異地居住的男滿60周歲、女滿55周歲的城鄉(xiāng)居民及在異地務工的城鄉(xiāng)居民、隨其生活的學生兒童，辦理了異地就醫(yī)登記備案的，在登記備案就醫(yī)地住院起付線標準為：一級醫(yī)療機構400元，二級醫(yī)療機構800元，三級醫(yī)療機構2000元。

4.異地轉診轉院人員和其他異地就醫(yī)人員，在異地定點醫(yī)療機構住院，住院起付線標準為：城鄉(xiāng)居民2700元，學生兒童、大學生1400元。

5.一個待遇年度內，參保人員因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期）等特殊疾病，多次在本市行政區(qū)域內同一定點醫(yī)療機構（二級以上，含二級）住院的，個人只需支付一次起付線費用。

（二）基金支付比例。

1.參保人員按本市分級診療制度要求，在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構住院，基金支付比例為：一級醫(yī)療機構90%，二級醫(yī)療機構78%，三級醫(yī)療機構62%；未按本市分級診療制度要求辦理轉診轉院手續(xù)的，在三級定點醫(yī)療機構住院，基金支付比例降低30個百分點。

2.參保人員在異地居住的男滿60周歲、女滿55周歲的城鄉(xiāng)居民及在異地務工的城鄉(xiāng)居民、隨其生活的學生兒童，辦理了異地就醫(yī)登記備案的，在登記備案就醫(yī)地住院，執(zhí)行我市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構住院基金支付比例。

3.因治療需要、辦理了異地轉診轉院手續(xù)在本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構住院的，基金支付比例為60%。

4.未辦理異地就醫(yī)登記備案或異地轉診轉院手續(xù)，因急診急救在本市行政區(qū)域外醫(yī)療機構住院的，基金支付比例降低10個百分點；非急診急救在本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構住院的，基金支付比例降低30個百分點。

5.參保人員住院期間的門診和外購藥品費用、非急診急救在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付。

（三）參保人員符合國家計劃生育政策的生育住院醫(yī)療費用，納入基金支付范圍。

第二十九條按照“定醫(yī)療機構、定責任醫(yī)師、定零售藥店”原則，加強對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店國家談判藥品管理，暢通采購渠道，確保國家談判藥品順暢供應和合理使用。

第三十條參保人員一個待遇年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金累計支付不超過13萬元。

第三十一條在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎上，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度。一個待遇年度內，參保人員發(fā)生的基金支付范圍內的住院的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規(guī)定支付。

第三十二條在其他統(tǒng)籌地區(qū)已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的，醫(yī)療保險待遇不得重復享受。

第六章醫(yī)療服務管理

第三十三條按照標準統(tǒng)一、數據集中和服務延伸的原則，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，覆蓋到街（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村），提升信息化支撐水平。

第三十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行協議管理，按照“統(tǒng)一標準、分級管理”的原則，與職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構執(zhí)行統(tǒng)一的協議管理辦法，建立動態(tài)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構準入退出機制，強化事中、事后監(jiān)管。

第三十五條按照每個定點醫(yī)療機構只對應一個醫(yī)保經辦機構的原則，渭濱區(qū)、金臺區(qū)行政區(qū)域內二級甲等（含二級甲等）以上定點醫(yī)療機構，由市醫(yī)保經辦中心簽訂協議，負責結算；其余定點醫(yī)療機構根據所屬行政區(qū)域由各縣區(qū)醫(yī)保經辦機構簽訂協議，負責結算。

第三十六條醫(yī)保經辦機構應根據定點醫(yī)療機構的實際服務能力，實行分類管理簽訂服務協議，并在服務協議中對醫(yī)療服務對象、雙方責任、權利、義務等進行明確，對違反法律法規(guī)或服務協議約定的，依照法律法規(guī)或服務協議約定追究相關責任。

第七章醫(yī)療費用結算

第三十七條參保人員在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行一站式服務、一窗口辦理、一單式結算。

第三十八條參保人員在聯網結算的定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應由個人支付的直接與定點醫(yī)療機構結算，應由醫(yī)?；鹬Ц兜挠山涋k機構與定點醫(yī)療機構結算。

第三十九條參保人員在非聯網結算的定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，由個人先行支付，出院后在參保地醫(yī)保經辦機構按政策規(guī)定報銷。

第四十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀榉蠂乙?guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施標準（以下簡稱“三個目錄”）以及急診、急救的醫(yī)療費用（以下簡稱“醫(yī)療費用”）三個目錄中需個人支付部分，由個人先按規(guī)定比例支付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。

第四十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M用根據《中華人民共和國社會保險法》和中、省、市相關規(guī)定執(zhí)行。

第四十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算制度。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金審計制度，定期開展基金收支和管理等審計工作，保障基金安全。

第四十三條醫(yī)療費用管理堅持“總額預算、分類管理，合理調控、風險共擔”的原則，實行總額控制下的按病種、按床日、按人頭等多元復合式支付方式，形成責任共擔與激勵機制相結合的費用結算管理模式，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，引導醫(yī)療資源合理配置，提高醫(yī)保基金使用效率。

第八章相關責任

第四十四條定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應嚴格遵守法律法規(guī)，履行服務協議。定點醫(yī)藥機構違反服務協議，造成醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保經辦機構應根據服務協議約定，拒付或追回違規(guī)費用、放大倍數扣款，并按情節(jié)輕重給予限期整改、暫停服務協議、解除服務協議等處理。

第四十五條醫(yī)保經辦機構未履行法定職責的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正。

第四十六條任何組織或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)保費用，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章附則

第四十七條市醫(yī)療保障行政部門根據本辦法會同相關部門制定相關配套措施。

第四十八條市醫(yī)療保障行政部門會同市財政等部門根據中省相關要求、本市經濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的實際運行情況，對有關政策待遇適時調整。

第四十九條本辦法自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。《寶雞市人民政府關于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見的通知》（寶政發(fā)〔2007〕51號）、《寶雞市新型農村合作醫(yī)療協調小組關于統(tǒng)一全市新農合住院費用按比例報銷補償方案的通知》（寶合療組發(fā)〔2007〕1號）同時廢止，其他相關政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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