衢醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕16號(hào)《衢州市醫(yī)療保障局衢州市財(cái)政局國(guó)家稅務(wù)總局衢州市稅務(wù)局中國(guó)銀行保險(xiǎn)管理委員會(huì)衢州監(jiān)管分局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“惠衢?！卑l(fā)展的實(shí)施辦法》

衢州市醫(yī)療保障局衢州市財(cái)政局國(guó)家稅務(wù)總局衢州市稅務(wù)局中國(guó)銀行保險(xiǎn)管理委員會(huì)衢州監(jiān)管分局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“惠衢保”發(fā)展的實(shí)施辦法









衢醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕16號(hào)

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、國(guó)家稅務(wù)總局各縣（市、區(qū)）稅務(wù)局、銀保監(jiān)分局各監(jiān)管組，市直有關(guān)單位：

為完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，滿(mǎn)足人民群眾多元保障需求，進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)、國(guó)家發(fā)展改革委等13部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》（銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕4號(hào)），以及浙江省醫(yī)療保障局等4部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，就我市發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“惠衢保”、引導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)療保障與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展制定如下實(shí)施辦法。

一、總體思路

按照醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)，積極引導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)療保障與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展，以“政府引導(dǎo)、定位補(bǔ)充、投賠簡(jiǎn)便、商業(yè)運(yùn)作”的要求，充分發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“惠衢保”在保障民生等方面的作用，使其成為多層次醫(yī)療保障體系和解決因病致貧因病返貧問(wèn)題的重要組成部分。

二、基本原則

商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“惠衢保”（以下稱(chēng)“惠衢保”）是指政府引導(dǎo)支持，群眾自愿參保，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，面向全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)。開(kāi)展“惠衢保”工作，應(yīng)遵循以下原則：

（一）參保廣覆蓋。面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱(chēng)“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱(chēng)“居民醫(yī)保”）全體參保人員，不得設(shè)置投保年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類(lèi)型等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤。“惠衢保”實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

（二）待遇可銜接。堅(jiān)持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系組成部分的定位，適當(dāng)體現(xiàn)對(duì)重特大疾病賠付傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)梯次減負(fù)功能。

（三）商業(yè)化運(yùn)作。堅(jiān)持政府引導(dǎo)支持，企業(yè)自負(fù)盈虧，群眾自愿參保原則。以市場(chǎng)機(jī)制、保本微利為運(yùn)營(yíng)導(dǎo)向，建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)保險(xiǎn)精算，價(jià)格關(guān)聯(lián)保險(xiǎn)責(zé)任，動(dòng)態(tài)調(diào)整保費(fèi)，適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

三、主要工作

（一）科學(xué)選定承保機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)承保方案

1.“惠衢保”以市為單位開(kāi)展，市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)通過(guò)綜合評(píng)選，選定承保機(jī)構(gòu)共同商定保險(xiǎn)承保方案，原則上設(shè)定一款承保方案。

2.選定的承保機(jī)構(gòu)可以會(huì)同市醫(yī)保部門(mén)選定2-5家服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營(yíng)信譽(yù)好、具有承辦商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)企業(yè)作為合作方，保險(xiǎn)企業(yè)可以組成共保體運(yùn)作。

3.市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況和基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的保障水平合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)（檔次）區(qū)間，根據(jù)精算結(jié)果與承保機(jī)構(gòu)協(xié)商確定下一年度的保費(fèi)。

4.選定的保險(xiǎn)承保方案原則承辦期限為三年。確定的“惠衢保”承保方案在執(zhí)行中參保范圍、覆蓋面、支付范圍等方面達(dá)不到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，或存在其它違反合作協(xié)議的情形的，按要求進(jìn)行整改，并提出擴(kuò)大覆蓋面的可行措施，對(duì)仍達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)或存在違反協(xié)議的，可在自然年度結(jié)束后解除合作協(xié)議，重新確定“惠衢保”承保方案。

（二）加強(qiáng)對(duì)承保機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)支持

1.市醫(yī)保部門(mén)按照省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)開(kāi)放與安全管理暫行辦法實(shí)施方案》（浙政辦函〔2020〕52號(hào)）和省大數(shù)據(jù)局《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)安全脫敏技術(shù)規(guī)范（試行）的通知》（浙數(shù)局發(fā)〔2020〕5號(hào)）的要求，可在確保信息安全的前提下，為承保機(jī)構(gòu)開(kāi)展承保方案設(shè)計(jì)和校驗(yàn)精算提供必要的數(shù)據(jù)支持，提升“惠衢保”承保方案的精準(zhǔn)性和合理性。

2.相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)，幫助承保機(jī)構(gòu)宣傳介紹“惠衢保”，努力提高參保比例。承保機(jī)構(gòu)要節(jié)約成本，承保理賠等主要服務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)依托自有網(wǎng)點(diǎn)及隊(duì)伍開(kāi)展運(yùn)營(yíng)，持續(xù)改善保險(xiǎn)服務(wù)。

（三）積極鼓勵(lì)群眾參保

1.職工醫(yī)保參保人員可利用個(gè)人歷年賬戶(hù)余額為本人和其市內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）的近親屬（配偶、子女、父母）購(gòu)買(mǎi)“惠衢保”。

2.各地根據(jù)實(shí)際，整合政策性扶貧類(lèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.對(duì)沒(méi)有設(shè)置個(gè)人賬戶(hù)的地區(qū)和單位，鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為職工和居民按規(guī)定購(gòu)買(mǎi)“惠衢保”，對(duì)符合商業(yè)健康保險(xiǎn)的，購(gòu)買(mǎi)經(jīng)費(fèi)按規(guī)定在計(jì)算個(gè)人所得稅額時(shí)予以稅前扣除。

（四）強(qiáng)化承保方案惠民性

“惠衢保”要以惠民利民為基礎(chǔ)，在參保范圍和待遇支付方面需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

1.除參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）外，實(shí)行零門(mén)檻參保；

2.采取多種方式，不斷拓寬“惠衢保”參保覆蓋面；

3.“惠衢保”支付范圍應(yīng)覆蓋參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保支付范圍之外的其他藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料等費(fèi)用（鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司擴(kuò)展范圍）；

4.“惠衢保”業(yè)務(wù)每年發(fā)生的支付金額應(yīng)占收入金額的75%以上。

（五）切實(shí)提高參保理賠便利性

1.充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢(shì)，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與“惠衢保”聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦管理模式，通過(guò)“浙里辦”和承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司的APP，全面實(shí)施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單網(wǎng)上生成，一人一單。需通過(guò)線(xiàn)下辦理的，可在商業(yè)保險(xiǎn)公司窗口完成商保辦理。

2.實(shí)施醫(yī)保結(jié)算“3+N”模式，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和“惠衢保”賠付“一站式”結(jié)算，解決“看病墊資、理賠跑腿”問(wèn)題，增強(qiáng)群眾的獲得感和滿(mǎn)意度。

四、實(shí)施方法

1.由市醫(yī)療保障局、市銀保監(jiān)分局（市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)）、市財(cái)政局、市稅務(wù)局共同組成“惠衢保”項(xiàng)目工作小組（以下稱(chēng)工作小組），指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，建立聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，定期開(kāi)展聯(lián)席會(huì)議通報(bào)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，與中選商業(yè)保險(xiǎn)公司共同推進(jìn)衢州市“惠衢保”的建立與完善。

2.商業(yè)保險(xiǎn)公司有意愿參與衢州市“惠衢保”業(yè)務(wù)的，需報(bào)“惠衢保”承保方案，按規(guī)定上報(bào)監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)或備案后報(bào)市醫(yī)療保障局參與競(jìng)評(píng)。

3.工作小組統(tǒng)一組織對(duì)各商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的“惠衢保”承保方案進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)得分最高的商業(yè)保險(xiǎn)公司作為主承保人，其“惠衢保”承保方案為我市“惠衢保”的中標(biāo)承保方案。

4.主承保人從參與競(jìng)聘的商業(yè)保險(xiǎn)公司中商洽選擇2-5家保險(xiǎn)公司組成共保體。主承保人在共保體中份額不低于40%。

五、保障機(jī)制

（一）加強(qiáng)工作指導(dǎo)。各地要高度重視開(kāi)展“惠衢保”工作，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)指導(dǎo)，相關(guān)部門(mén)要發(fā)揮各自職能，支持“惠衢保”工作開(kāi)展。市醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同工作小組，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問(wèn)題。

（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)保部門(mén)要牽頭做好政策設(shè)計(jì)、承保機(jī)構(gòu)選定、數(shù)據(jù)信息支持、“一站式結(jié)算”，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)繳費(fèi)和理賠的監(jiān)督管理；銀保監(jiān)部門(mén)要與醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)溝通協(xié)作，對(duì)承保機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)“惠衢保”情況實(shí)施監(jiān)督管理，指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)助做好保險(xiǎn)方案制定、承保機(jī)構(gòu)選定、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等工作；財(cái)政部門(mén)要統(tǒng)籌支持對(duì)貧困對(duì)象的參保資助；稅務(wù)部門(mén)要落實(shí)好相關(guān)稅收優(yōu)惠政策；“惠衢保”承保機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)財(cái)務(wù)精算，按保本微利原則設(shè)計(jì)承保方案，要加強(qiáng)宣傳，提高群眾參保比例，要努力做好理賠服務(wù)，防患保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，提高“惠衢保”信譽(yù)。

（三）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范。在加強(qiáng)政府引導(dǎo)、協(xié)助推廣的同時(shí)，相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，有效防范信息、廉政等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)承保機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，促進(jìn)“惠衢保”規(guī)范、健康發(fā)展。






 

衢州市醫(yī)療保障局

衢州市財(cái)政局

國(guó)家稅務(wù)總局衢州市稅務(wù)局

中國(guó)銀行保險(xiǎn)管理委員會(huì)衢州監(jiān)管分局

2020年11月16日

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