揭府辦〔2020〕30號《揭陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案的通知》

揭陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案的通知







揭府辦〔2020〕30號

各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會），市政府各部門：

《揭陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映。






 

揭陽市人民政府辦公室

2020年4月24日






 

揭陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案

為進(jìn)一步推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號）、《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記對廣東重要講話和重要指示批示精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持新發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施，穩(wěn)步擴(kuò)大參保覆蓋面，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，創(chuàng)新運(yùn)行管理機(jī)制，提升管理服務(wù)效能。

（二）主要目標(biāo)。按照“四統(tǒng)一、兩確保”，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)、確保職工生育保障待遇不變、確保制度可持續(xù)性的要求，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進(jìn)兩項(xiàng)保險健康可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。

二、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一參保登記，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

1.同步推進(jìn)擴(kuò)面。用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的同時，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險。

2.實(shí)施精準(zhǔn)擴(kuò)面。實(shí)施過程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，統(tǒng)籌推進(jìn)原來參加職工醫(yī)保而未參加生育保險的人群按規(guī)定納入保障范圍，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

（二）統(tǒng)一基金征管，強(qiáng)化共濟(jì)能力

3.統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項(xiàng)保險基金統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)。我市生育保險和職工醫(yī)保合并實(shí)施，通過整合兩項(xiàng)保險基金，增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力。同時根據(jù)職工醫(yī)保基金支出情況和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費(fèi)率確定與動態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?；鸢踩?br />
（1）繳費(fèi)基數(shù)和比例：國家機(jī)關(guān)、財政全額撥款事業(yè)單位按職工工資總額的6.4%（含生育保險費(fèi)率0.4%）繳納；其他用人單位按職工工資總額的6.7%（含生育保險費(fèi)率0.7%）繳納，職工個人按本人工資的2%繳納。職工個人不繳納生育保險費(fèi)。個人工資總額高出上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資300%的部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%的，以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

（2）劃入個人賬戶比例：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中以職工個人繳費(fèi)工資的6%為基數(shù)，按不同年齡段不同比例劃入個人賬戶，即35歲以下的劃入20%；36至45歲的劃入25%；46歲至退休前劃入30%；退休人員劃入32%。

4.建立基金征收協(xié)同機(jī)制。按省規(guī)定要求，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險征收市級多方協(xié)同工作機(jī)制建設(shè)，落實(shí)稅務(wù)、人力資源社會保障、醫(yī)療保障、財政等部門統(tǒng)一數(shù)據(jù)共享交換、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范和數(shù)據(jù)交換規(guī)則、統(tǒng)一問題協(xié)同工作機(jī)制，進(jìn)一步提升數(shù)據(jù)共享交換效率，提升基金對賬質(zhì)效，切實(shí)保障繳費(fèi)人權(quán)益。

5.規(guī)范基金財務(wù)管理。生育保險基金并入職工醫(yī)?；穑辉賳瘟猩ｋU基金收入，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。職工醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)管理和國家統(tǒng)一的會計(jì)制度，及時調(diào)整會計(jì)科目和報表，做好基金核算、統(tǒng)計(jì)和劃轉(zhuǎn)等工作。

（三）統(tǒng)一監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為

6.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后，實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可按規(guī)定為參保人提供生育醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和生育費(fèi)用增長率等指標(biāo)補(bǔ)充到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。職工生育發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)自付比例及起付線，其中床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按照職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

7.統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革，住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種（分值）付費(fèi)，門診產(chǎn)前檢查實(shí)行按人頭付費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，具體費(fèi)用結(jié)算管理辦法由市醫(yī)療保障部門牽頭有關(guān)部門另行制定。實(shí)現(xiàn)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，加快推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。2020年6月底前，全面完成市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算具體經(jīng)辦流程由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。參保人享受生育醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇資格條件，與職工醫(yī)保一致，即待遇享受自繳費(fèi)次月起，用人單位停止繳費(fèi)的，次月起停止待遇。

8.強(qiáng)化基金監(jiān)督管理。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全運(yùn)行。建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力，大力查處臨時參保、掛靠單位參保等投機(jī)參保行為。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能

9.統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算。優(yōu)化管理資源，規(guī)范經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)生育保險和職工醫(yī)保“一個窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節(jié)約經(jīng)辦運(yùn)行成本。

10.統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，將生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動，加快服務(wù)信息化，方便群眾通過網(wǎng)絡(luò)等方式查詢參保、繳費(fèi)、待遇、津貼支付、退保等基本信息。

11.完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。健全完善信息統(tǒng)計(jì)分析，準(zhǔn)確全面記錄生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇支出情況，確保及時全面準(zhǔn)確反映生育保險制度運(yùn)行、待遇享受和待遇支付等情況，做好基金運(yùn)行分析。

（五）統(tǒng)一保障政策，確保待遇不變

12.兩項(xiàng)保險合并后的職工生育保險待遇繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》《揭陽市職工生育保險規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》《廣東省職工生育保險規(guī)定》《廣東省實(shí)施〈女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行，所需資金從職工醫(yī)?；鹬兄Ц丁ＪιｋU政策有新規(guī)定的，由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭有關(guān)部門適時調(diào)整。

積極推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇支付項(xiàng)目網(wǎng)上辦理，讓“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”，醫(yī)療保障、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理、衛(wèi)生健康等部門加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動，共同做好生育保險網(wǎng)上辦理、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作。

（六）統(tǒng)一風(fēng)險管控，確保制度可持續(xù)

13.加強(qiáng)基金風(fēng)險研判。建立健全基金運(yùn)行分析研判機(jī)制，對參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金收支平衡、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥采購和價格改革、全面二孩政策后出生率變化等因素對基金運(yùn)行的影響進(jìn)行全面評估，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識和制度保障能力。

14.強(qiáng)化對基金風(fēng)險預(yù)警。強(qiáng)化收支預(yù)算，合理控制基金累計(jì)結(jié)余水平，跟蹤分析合并實(shí)施后的基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，制定科學(xué)的生育保險監(jiān)測指標(biāo)。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期，確?；鸢踩?、穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各縣（市、區(qū)）人民政府、各有關(guān)單位要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)工作責(zé)任，將兩項(xiàng)保險合并實(shí)施納入健全完善全民醫(yī)保體系工作全局，按本實(shí)施方案要求，有序推進(jìn)相關(guān)工作，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施。

（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級醫(yī)療保障部門要切實(shí)履行牽頭抓總責(zé)任，完善相關(guān)政策措施。各級財政部門要會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作。各級人力資源社會保障部門要配合改革，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險統(tǒng)一經(jīng)辦管理。各級稅務(wù)部門要根據(jù)改革要求，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險統(tǒng)一征收管理。各級衛(wèi)生健康部門要規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，建立完善控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的約束性措施。其他相關(guān)部門要大力配合，協(xié)同推進(jìn)開展工作。

（三）加強(qiáng)制度建設(shè)。市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭深入調(diào)查、綜合研究、精確測算，不斷完善醫(yī)療保障制度，做到與中央、省的改革部署相一致，與地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃相配套，與醫(yī)療保障重大改革部署相銜接。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地要廣泛利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、新媒體等方式，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險合并實(shí)施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實(shí)施不會影響參保人享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，形成正確輿論導(dǎo)向，營造良好社會氛圍。

本方案自2020年5月1日起施行，有效期5年。之前規(guī)定與本方案不一致的，按本方案執(zhí)行。

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