揭府〔2017〕61號《揭陽市人民政府關(guān)于印發(fā)〈揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定〉的通知》

《揭陽市人民政府關(guān)于印發(fā)〈揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定〉的通知》







揭府〔2017〕61號

 

各縣(市、區(qū))人民政府(管委會)，市府直屬各單位：

《揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》已經(jīng)市人民政府第六屆11次常務(wù)會議通過，現(xiàn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。








 

揭陽市人民政府

2017年9月29日

揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定




 

第一章  總 則

第一條  為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工基本醫(yī)療權(quán)利，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)及其他有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條  揭陽市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織及其職工（中央、省屬及其他駐揭陽市單位及其職工），都必須參加職工基本醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第三條  人力資源和社會保障部門是職工基本醫(yī)療保險的行政部門。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)和基金管理。

第四條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，基金納入市社會保障基金財政專戶管理，統(tǒng)一核算，各縣（市、區(qū)）分別建帳。

第五條  離休人員、老紅軍不參加職工基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

國家公務(wù)員在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

第六條 醫(yī)療保險基金的使用堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)手段保證醫(yī)療保險基金的籌集和支付；遇有特殊情況，醫(yī)療保險基金不敷使用時，由同級地方財政給予補(bǔ)貼。

 

第二章  醫(yī)療保險基金
 

第七條  建立職工基本醫(yī)療保險基金，基金主要由用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)組成。

第八條  用人單位按職工工資總額的6%，職工個人按本人工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，個人繳費(fèi)由單位在工資中代扣代繳。

個人工資總額高出上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資300%的部分不繳納醫(yī)療保險費(fèi)。低于上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%的，以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第九條  建立職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分構(gòu)成。

（一）統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，一部分劃入個人帳戶，剩下部分作為統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金的利息收入、收取的滯納金等計入統(tǒng)籌基金。

（二）個人帳戶：個人帳戶由兩部分組成：一是職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)。二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中以職工個人繳費(fèi)工資的6%為基數(shù)，按不同年齡段不同比例劃入個人帳戶，即35歲以下的劃入16%；36-45歲的劃入20%；46歲至退休前劃入24%；退休人員劃入32%。

第十條  統(tǒng)籌基金用于支付職工基本醫(yī)療保險待遇。個人帳戶主要用于支付職工及其直系親屬的門診費(fèi)用，也可用于支付職工及其直系親屬住院醫(yī)療費(fèi)用的自付部分。個人帳戶不得提取現(xiàn)金，節(jié)余滾存使用。職工（包括退休人員）死亡時，其個人帳戶余額可以繼承。

統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

第十一條  失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十二條  參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)年限達(dá)到15年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險待遇；繳費(fèi)年限未達(dá)到15年的，可以通過一次性或延繳的方式繳費(fèi)至規(guī)定年限：

（一）一次性繳納：由單位選擇一次性按上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)、逐年遞增10%，繳費(fèi)比例為6.5%（含大病醫(yī)療保險）。

（二）逐月繳納：以退休人員本人繳費(fèi)工資為基數(shù)（退休人員本人繳費(fèi)工資低于上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的，按上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資計算，下同），由用人單位按6.5%的繳費(fèi)比例（含大病醫(yī)療保險）逐月繳納。

參加職工醫(yī)療保險的社會申辦退休人員，可按第一款第一項、第二項規(guī)定的繳費(fèi)辦法，選擇一次性繳納或逐月繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)。

今后，國家或省對職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限有統(tǒng)一規(guī)定時，從其規(guī)定。

第十三條  用人單位繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)的列支渠道：

（一）國家機(jī)關(guān)在單位預(yù)算內(nèi)資金列支；

（二）事業(yè)單位、社會團(tuán)體按原資金供給渠道及《事業(yè)單位財務(wù)規(guī)則》規(guī)定列帳；

（三）企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位，在職工福利費(fèi)中列支。

第十四條  用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、終止時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)。

企業(yè)破產(chǎn)，欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第一百一十三條規(guī)定清償。

職工分流，由接收單位負(fù)責(zé)繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

第十五條  企業(yè)在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

職工參加基本醫(yī)療保險的同時應(yīng)參加大病醫(yī)療保險，由用人單位繳納大病醫(yī)療保險費(fèi)；達(dá)到累計繳費(fèi)年限的退休人員不繳納大病醫(yī)療保險費(fèi)，享受大病醫(yī)療保險待遇。

第十六條  單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，由各級地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。

第十七條  用人單位和職工個人繳費(fèi)率，可根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用水平變化情況作相應(yīng)的調(diào)整。

 

第三章  醫(yī)療保險待遇

第十八條   參保人就醫(yī)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。

第十九條  參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合本省基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險和大病保險按以下規(guī)定支付待遇。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額。

1．本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元；

2．市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院600元；

3．基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每人年累計實(shí)際支付限額為30萬元。

（二）報銷比例。

1．參保職工（包括在職、退休，下同）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為90%；

2．參保職工在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為85%；

3．參保職工在市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為80%；

4．參保職工在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市外非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍；

5．對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達(dá)到血液或腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）的醫(yī)療費(fèi)用報銷給予傾斜，參保職工在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報銷比例統(tǒng)一為95%，在市外定點(diǎn)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報銷比例統(tǒng)一為85%。

（三）大病保險。參保職工個人年度累計自付基本醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上部分，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由大病保險按90%比例賠付；在市外定點(diǎn)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由大病保險按85%比例賠付，年度累計最高支付限額為40萬元。

第二十條  建立門診特定病種制度，參保人患病在門診治療且病情達(dá)到特定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)認(rèn)定可享受門診特定病種待遇。具體病種待遇標(biāo)準(zhǔn)按《揭陽市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（揭府〔2017〕20號）及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條  新生兒應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。超過參保辦理時間且其母親已參加職工基本醫(yī)療保險的新生兒，在出生年度內(nèi)隨母親享受職工基本醫(yī)療保險待遇，但母嬰兩人享受的待遇總額不能超過其母親基本醫(yī)療保險年度最高限額。

第二十二條  統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和支付比例須調(diào)整時，由市人力資源和社會保障局會同市財政局?jǐn)M定調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十三條  職工患病住院，經(jīng)批準(zhǔn)須轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院以及特殊檢查和治療的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條  因急診搶救不能赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者，可在附近醫(yī)院就診，憑就診醫(yī)院診斷證明書、病歷和處方、有效報銷收據(jù)和費(fèi)用清單報支醫(yī)療費(fèi)。

職工出差、探親（在國內(nèi)）患病可在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑醫(yī)院診斷證明書、病歷和處方、有效報銷收據(jù)和費(fèi)用清單，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)用可按職工異地住院處理。

第二十五條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
 

第四章 協(xié)議管理

第二十六條 職工基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并報同級人力資源和社會保障部門備案。

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合本省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的管理規(guī)定。

第二十七條  醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，應(yīng)當(dāng)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂有關(guān)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目費(fèi)用等內(nèi)容的協(xié)議，以明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍和用藥的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療保險規(guī)定為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，有義務(wù)控制不合理的費(fèi)用支出，杜絕浪費(fèi)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)必須符合市物價標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自增設(shè)收費(fèi)項目和提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解和重復(fù)收費(fèi)。凡不符合物價規(guī)定的將不予支付醫(yī)療保險基金。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)當(dāng)安排專人負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險工作，協(xié)調(diào)處理參保人門診、住院、費(fèi)用結(jié)算等有關(guān)事宜。

第二十九條  職工可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診病和選擇定點(diǎn)零售藥店購藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開的處方，職工可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可在定點(diǎn)零售藥店購藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)立職工醫(yī)療保險服務(wù)窗口，便于職工的診病、購藥和結(jié)算。

第三十條  職工基本醫(yī)療保險的參保人憑身份證和醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就診、購藥、結(jié)算。

第三十一條  嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查、特殊治療、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的審批制度，嚴(yán)格執(zhí)行用藥管理規(guī)定、費(fèi)用開支范圍等制度。

第三十二條  住院費(fèi)用實(shí)行按病種、按人頭（定額）、按床日、總額預(yù)付等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。定額標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)院上年度人次平均住院費(fèi)用（剔除超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）計算，每年由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。

定額管理：當(dāng)住院實(shí)際支出低于定額標(biāo)準(zhǔn)時，節(jié)余部分按一定比例獎勵給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超出定額標(biāo)準(zhǔn)部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌基金各負(fù)擔(dān)一定比例。

第三十三條  各級人力資源和社會保障部門會同衛(wèi)生主管部門按照職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查。同時，對用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、財務(wù)人員以及參保人員執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險管理的情況，進(jìn)行檢查和監(jiān)督。
 

第五章  基金的管理、監(jiān)督和處罰

第三十四條  職工基本醫(yī)療保險納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

第三十五條  社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由各級財政預(yù)算解決，不得從職工基本醫(yī)療保險基金提取。

第三十六條  社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全資金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第三十七條  各級人力資源和社會保障部門、財政部門要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要依法對職工基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

第三十八條  政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療單位代表、工會代表和有關(guān)專家參加的市醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對職工醫(yī)療保險基金的收支、使用、管理進(jìn)行檢查、監(jiān)督，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險有關(guān)方面的關(guān)系。檢查和監(jiān)督情況定期向社會公布。

第三十九條  職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店從業(yè)人員違反醫(yī)療保險規(guī)定情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)責(zé)任。

第四十一條  用人單位未按照規(guī)定為職工辦理社會保險登記或未按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，按照《中華人民共和國社會保險法》第八十四條、第八十六條的規(guī)定處理。

第四十二條  參保人員有下列違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定行為之一的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回發(fā)生的費(fèi)用：

（一）將本人醫(yī)療保險證轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)的；

（二）持他人的醫(yī)療保險證就醫(yī)的；

（三）私自偽造處方、單據(jù)多報冒領(lǐng)的；

（四）詐病就醫(yī)的；

（五）其他違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第四十三條  社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）在征收醫(yī)療保險費(fèi)，審核、報銷、給付醫(yī)療費(fèi)用時徇私舞弊，損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索取賄賂、謀取私利的；

（三） 玩忽職守和違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險資金重大損失的；

（四）因其他不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實(shí)的。

 

第六章 附 則

第四十四條  本規(guī)定中的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但不是我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十五條  本規(guī)定自2017年10月1日起施行，有效期至2022年9月30日止。

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本文關(guān)鍵詞： 揭府, 揭陽市, 城鎮(zhèn), 職工, 基本, 醫(yī)療保險, 規(guī)定, 通知