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濟南市人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見
濟政辦發(fā)〔2019〕22號
各區(qū)縣人民政府，市政府各部門（單位）：
為進一步完善全市基本醫(yī)療保險體系，根據(jù)國家和省關(guān)于提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的要求，結(jié)合我市實際，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌提出如下實施意見。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，努力在我市建成更加公平、更加可持續(xù)、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感。
二、基本原則
立足我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平，綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?、參保人負擔(dān)水平和基本醫(yī)療需求，堅持以收定支，收支平衡，略有節(jié)余，保障醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展；堅持互助共濟，增強醫(yī)保制度公平性和可及性，提高人民群眾醫(yī)療保障水平；堅持便民惠民，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，為群眾提供更加高效便捷的服務(wù)。
三、任務(wù)目標
到2019年年底，實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）市級統(tǒng)籌，全面推進生育保險和職工醫(yī)保合并實施，提高居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）市級統(tǒng)籌運行質(zhì)量，完成與原萊蕪基本醫(yī)療保險政策制度的銜接融合。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別實現(xiàn)市域內(nèi)參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”。
四、政策措施
（一）統(tǒng)一參保范圍。
職工醫(yī)保：用人單位和職工按規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保，由個人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員和按規(guī)定享有其他保障人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。
（二）統(tǒng)一籌資標準。
職工醫(yī)保：自2020醫(yī)療年度起，統(tǒng)一全市職工醫(yī)保繳費基數(shù)計算辦法、繳費比例、繳費年限等政策。由用人單位和個人共同繳納基本醫(yī)療保險費的職工，單位繳費基數(shù)為職工工資總額，繳費費率統(tǒng)一為7%，個人繳費基數(shù)為本人工資收入，繳費費率統(tǒng)一為2%；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，以省上年度全口徑月平均工資的60%為基數(shù)，按照9%的費率繳費并建立個人賬戶，或者按照5%的費率繳費不建立個人賬戶。全市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助金繳費標準統(tǒng)一為每人每月8元。
居民醫(yī)保：實行個人繳費和政府補助相結(jié)合。完善居民醫(yī)保個人繳費正常調(diào)整機制，合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任。2020醫(yī)療年度，成年居民個人繳費標準統(tǒng)一為每人每年300元，少年兒童和駐濟高校大學(xué)生個人繳費標準統(tǒng)一為每人每年200元。市醫(yī)療保險行政部門會同市財政部門根據(jù)上級有關(guān)政策規(guī)定、居民醫(yī)?；鹗罩闆r和醫(yī)療消費水平，適時調(diào)整居民醫(yī)?；I資標準。
（三）統(tǒng)一待遇水平。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍上，分別統(tǒng)一醫(yī)保支付范圍和支付標準；分別統(tǒng)一住院、普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種等待遇標準,包括起付標準、最高支付限額、支付比例等；分別統(tǒng)一門診規(guī)定病種種類、鑒定標準和職工醫(yī)保個人賬戶金劃入規(guī)定。市醫(yī)療保險行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金收支狀況適時調(diào)整職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇相關(guān)政策。
（四）統(tǒng)一基金管理。職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支和財政專戶管理，分別建賬，專款專用，不得擠占挪用?；饘嵭小笆罩蓷l線”管理，按照社保征收體制改革要求，統(tǒng)一基金征繳和撥付流程。建立市、區(qū)縣分級負責(zé)、各盡其職、風(fēng)險共擔(dān)的管理機制，充分調(diào)動各方面積極性。構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，加強對基金運行的分析研判，強化對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控力度，確?；鸢踩?。
（五）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。本著方便群眾、權(quán)責(zé)一致的原則,合理劃分市、區(qū)縣經(jīng)辦管理權(quán)限。統(tǒng)一經(jīng)辦流程和服務(wù)標準；統(tǒng)一醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理；統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)；統(tǒng)一推進醫(yī)保支付方式改革，全面推行總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。拓寬包括手機APP、第三方平臺等在內(nèi)的多種醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)渠道，建設(shè)“網(wǎng)上醫(yī)保”“掌上醫(yī)?！保七M實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗受理、全城通辦”。探索在基層設(shè)立醫(yī)保工作服務(wù)站，將部分醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉至基層醫(yī)院，實現(xiàn)工作前移，讓群眾在家門口享受到便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
（六）統(tǒng)一信息管理。加快推進醫(yī)保信息化建設(shè)和信息系統(tǒng)升級改造，構(gòu)建統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼，持續(xù)推進異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，推進電子發(fā)票、電子處方、遠程診療等與醫(yī)保支付銜接，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，減少群眾跑腿墊資。
五、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)?；踞t(yī)療保險市級統(tǒng)籌任務(wù)重、政策性強、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程，關(guān)系廣大參保人員的切身利益。各級要高度重視、加強領(lǐng)導(dǎo)、落實責(zé)任、精心組織，確保各項政策措施落到實處。要加強醫(yī)療保險行政、經(jīng)辦機構(gòu)和技術(shù)保障服務(wù)機構(gòu)建設(shè),建立與醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的人員、信息系統(tǒng)配置和經(jīng)費保障機制。
（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)療保障部門要強化市級統(tǒng)籌工作的組織實施，妥善處理市級統(tǒng)籌推進過程中出現(xiàn)的矛盾，做好市級統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接，加快全市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，切實提高管理服務(wù)效率。財政部門要加強和完善基金財政專戶管理，明確各級財政投入的相關(guān)責(zé)任。衛(wèi)生健康部門要切實加強醫(yī)療服務(wù)管理，促進醫(yī)療機構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)、價廉、規(guī)范服務(wù)。各級各有關(guān)部門對基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施過程中遇到的新情況、新問題要加強研究，妥善解決，并及時報告。
（三）抓好輿論宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，加強與新聞媒體溝通，大力宣傳基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的重要意義和具體政策。及時回應(yīng)社會關(guān)切，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾和問題，為市級統(tǒng)籌工作順利推進營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。
本實施意見自印發(fā)之日起施行，有效期至2024年9月30日，到期后根據(jù)實際情況提出續(xù)期或修訂意見。上述政策措施與之前我市有關(guān)文件規(guī)定不一致的，以本文件為準。今后，如上級調(diào)整相關(guān)政策，按新調(diào)整后的政策執(zhí)行。
濟南市人民政府辦公廳
2019年10月18日
（此件公開發(fā)布）
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