鄭人社辦〔2018〕252號《鄭州市人力資源和社會保障局關(guān)于明確重特大疾病門診病種和肺結(jié)核等按病種付費有關(guān)問題的通知》

鄭州市人力資源和社會保障局關(guān)于明確重特大疾病門診病種和肺結(jié)核等按病種付費有關(guān)問題的通知






鄭人社辦〔2018〕252號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，市社會保險局，各有關(guān)單位：

為進一步提高我市重特大疾病醫(yī)療保障待遇，根據(jù)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局醫(yī)保發(fā)〔2018〕17號文件將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄有關(guān)問題的通知》（豫人社辦〔2018〕142號）、《關(guān)于開展肺結(jié)核按病種付費工作的通知》（豫人社辦〔2018〕84號）有關(guān)規(guī)定，將結(jié)腸癌等14個重特大疾病門診病種的門診治療納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，同時將肺結(jié)核等18個病種納入按病種付費范圍，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、調(diào)整重特大疾病門診病種醫(yī)療保障待遇

（一）增加重特大疾病門診病種

1．將豫人社辦〔2018〕142號文件中對應的結(jié)腸癌、直腸癌、黑色素瘤、套細胞淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥等8個病種納入重特大疾病門診病種范圍。

2．將豫人社辦〔2018〕84號文件中明確的初治肺結(jié)核、復治肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、單耐藥肺結(jié)核、多耐藥肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核等6個病種納入重特大疾病門診病種范圍，享受此6種肺結(jié)核重特大疾病患者不再享受原門診規(guī)定病種中結(jié)核病的肺結(jié)核待遇，此通知下發(fā)前，正進行標準化療方案規(guī)則用藥而尚未滿療程的肺結(jié)核患者，在社保經(jīng)辦機構(gòu)重新備案后，其未完成的治療可納入對應的以上6個病種范圍。

以上共14個病種均可隨時申報，其限額標準內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍（見附件1），不設起付線，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為80%，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為85%?；踞t(yī)療保險乙類藥品和乙類診療項目首付比例為0%。已享受重特大疾病醫(yī)療保障門診病種待遇的參保人員，住院治療期間暫停享受重特大疾病門診病種待遇。

（二）增加治療方法，調(diào)整限額標準

增加非小細胞肺癌、腎癌、肝癌、胃腸間質(zhì)瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、多發(fā)性骨髓瘤共6個原有重特大疾病門診病種的治療方法；調(diào)整慢性粒細胞性白血病限額標準（見附件2）。

（三）其他事項

1．調(diào)整的重特大疾病門診病種同時納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險重特大疾病醫(yī)療保障范圍。限額標準內(nèi)應由大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險、職工商業(yè)補充醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助支付的費用，按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

2．取消原重特大疾病門診病種中的耐多藥肺結(jié)核病種，統(tǒng)一按上述要求享受相關(guān)待遇。納入重特大疾病門診病種范圍的肺結(jié)核病人實行定點就醫(yī)，河南省胸科醫(yī)院、鄭州市第六人民醫(yī)院為肺結(jié)核患者門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。一個疾病治療過程，肺結(jié)核患者可自愿選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，原則上由一名主管醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上職稱）負責其診療。

3．重特大疾病門診病種除特殊規(guī)定外，原則上每12個月為一個周期，一個治療周期結(jié)束后，仍需治療的，應持診斷證明和重特大疾病門診病種申請表重新申請。

4．調(diào)整的重特大疾病門診病種的就醫(yī)管理、費用結(jié)算、經(jīng)辦管理、定點醫(yī)療機構(gòu)管理、異地就醫(yī)管理等相關(guān)事項及原有病種報銷政策，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

二、開展肺結(jié)核等18種疾病按病種付費工作

（一）納入按病種付費的病種范圍

將按照臨床路徑開展住院治療的初治肺結(jié)核、復治肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、單耐藥肺結(jié)核、多耐藥肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核等6個病種納入職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種付費范圍；將唇裂、腭裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、慢性粒細胞性白血病、重性精神?。òp相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥）等12個病種納入職工醫(yī)療保險按病種付費范圍。以上共計18個病種納入按病種付費范圍。

（二）定額標準

按病種付費的18個病種實行定額管理，住院醫(yī)療費用按相應的定額標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和患者共同分擔。定額標準包括住院診療過程中，按臨床路徑發(fā)生的所有醫(yī)藥費用。病種名稱、定額標準及治療方法見附件3。醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于定額標準的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；實際費用超過定額標準的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

（三）待遇水平

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付不設起付標準，藥品、診療項目和服務設施首付比例為0。住院醫(yī)療費用按相應定額標準實行按比例支付，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工一類、二類、三類定點醫(yī)療機構(gòu)分別為90%、85%、80%，退休人員95%、90%、85%；居民一類、二類、三類定點醫(yī)療機構(gòu)分別為80%、70%、65%。大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險、職工商業(yè)補充醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助支付比例按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

一個參保年度內(nèi)，每一病種限享受一次按病種付費住院報銷待遇。再次住院發(fā)生的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定報銷。

（四）就醫(yī)管理

肺結(jié)核患者住院期間中止門診待遇，出院后繼續(xù)其門診治療，直至完成療程。

（五）費用結(jié)算

1．個人費用結(jié)算。按病種付費患者在治療期限內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，屬于個人負擔部分由本人持社?？ɑ颥F(xiàn)金與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應為患者開具發(fā)票，不再出具一日清單和費用匯總清單。

2．定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。按病種付費患者發(fā)生的住院醫(yī)療費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付，屬于大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險、職工商業(yè)補充醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助支付的，按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

（六）異地就醫(yī)

按病種付費的住院病種，暫不納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺。

本通知自2018年11月30日起執(zhí)行。



 

鄭州市人力資源和社會保障局

2018年11月30日

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