大政發(fā)〔2019〕30號《大連市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案的通知》

《大連市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案的通知》



大政發(fā)〔2019〕30號

各區(qū)市縣人民政府，各先導(dǎo)區(qū)管委會，市政府各委辦局、各直屬機構(gòu)，各有關(guān)單位：

《大連市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案》業(yè)經(jīng)大連市第十六屆人民政府第五十九次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

大連市人民政府

2019年9月29日

　

大連市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

制度實施方案

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號）精神，做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作，結(jié)合我市實際，制定以下實施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記在遼寧考察時和在深入推進(jìn)東北振興座談會上的重要講話精神，補齊民生短板，解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡、不充分的問題，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

（一）立足基本，保障公平。

立足我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，盡力而為，量力而行，致力于消除城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇和大病保險待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

（二）統(tǒng)籌規(guī)劃，整體銜接。

把整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，系統(tǒng)規(guī)劃，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

（三）創(chuàng)新機制，提升效能。

按照市級統(tǒng)籌要求和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和經(jīng)辦服務(wù)體系。深入推進(jìn)支付方式改革，提升基金使用效率。建立覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

（四）穩(wěn)步實施，有序推進(jìn)。

加強整合前后有關(guān)工作的銜接，理順管理體制、規(guī)范政策制度、提升管理服務(wù)，市、縣兩級同步開展整合工作，做到人員隊伍不亂、經(jīng)辦服務(wù)不斷，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療待遇不受影響，確保醫(yī)?；鸢踩?、政策銜接有序、制度運行平穩(wěn)。

　　三、工作目標(biāo)

整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，逐步建立起保障公平、管理規(guī)范、服務(wù)高效的全民醫(yī)保制度，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展。2019年底前，完成整合經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)等各項準(zhǔn)備工作；2020年1月1日起，在市級行政區(qū)域內(nèi)全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

四、工作任務(wù)

（一）整合基本醫(yī)保制度。

1.統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。具體包括：

（1）具有我市戶籍或我市居住證，且年齡超過18周歲的城鄉(xiāng)非從業(yè)非全日制在讀居民（以下簡稱成年居民）。

（2）在我市行政區(qū)域內(nèi)中小學(xué)（包括職業(yè)高中、中專、技校）就讀的學(xué)生；其他具有我市戶籍或我市居住證未滿18周歲的居民；轉(zhuǎn)出戶籍前為我市戶籍的華僑未滿18周歲的子女（以下統(tǒng)稱未成年居民）。

（3）在我市行政區(qū)域內(nèi)的中央部委所屬、省屬和市屬普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所就讀的全日制學(xué)生（以下簡稱大學(xué)生）。

已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或其他地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，不得重復(fù)參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2.統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，實行年預(yù)繳費制度。政府補助標(biāo)準(zhǔn)按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費具體征收時間由稅務(wù)部門另行通知。

（1）2020年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：

成年居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人370元。

未成年居民和大學(xué)生個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人280元。

符合醫(yī)療救助資助參保條件的人員（以下簡稱醫(yī)療救助人員）個人繳費部分按規(guī)定通過醫(yī)療救助基金予以資助。

凡在我市參加2019年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人員（醫(yī)療救助基金資助參保人員除外）需一并補繳2019年同步增加的30元個人繳費。

（2）參保繳費業(yè)務(wù)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征收管理辦法由稅務(wù)部門另行制定。2020年度按以下形式辦理參保繳費：

街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的公共服務(wù)機構(gòu)等基層管理組織為轄區(qū)內(nèi)成年居民（含非全日制大學(xué)生）、非在校未成年居民和醫(yī)療救助人員參保的代辦單位，負(fù)責(zé)為上述人員確認(rèn)身份、參保登記、變更管理、保費收繳；配合社會保障卡制卡部門發(fā)放社會保障卡；按規(guī)定時間將保費上繳至稅務(wù)部門；指導(dǎo)有能力的參保對象自行繳費。民政部門協(xié)助街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的公共服務(wù)機構(gòu)等基層管理組織，為轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療救助人員辦理參保手續(xù)。

中小學(xué)、高等院校和科研院所為學(xué)生（不含非全日制大學(xué)生）參保的代辦單位，負(fù)責(zé)本校學(xué)生的參保登記、保費收繳；按規(guī)定時間將保費上繳至稅務(wù)部門。

退役軍人事務(wù)部門為烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬和病故軍人遺屬中未在校就讀的未成年居民參保的代辦單位，負(fù)責(zé)為其辦理參保手續(xù)。

稅務(wù)部門作為醫(yī)療保險費征收部門，應(yīng)大力推廣銀行批扣繳費方式。

以上各代辦單位負(fù)責(zé)配合人力資源社會保障部門為參保人員代辦、發(fā)放社會保障卡，以保證參保人員持卡就醫(yī)、即時結(jié)算。

3.統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，完善門診和住院保障政策，為我市城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一公平的基本醫(yī)療保障。2019年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員繼續(xù)享受原待遇政策。2020年1月1日起，實行新的全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。具體的急診、門診規(guī)定病種、門診統(tǒng)籌、住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、異地醫(yī)療等待遇按照《大連市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》執(zhí)行。

4.統(tǒng)一醫(yī)保目錄。整合后統(tǒng)一執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄及相關(guān)規(guī)定，并按照國家有關(guān)要求實施動態(tài)調(diào)整。對于整合前已在新農(nóng)合普遍實施，整合后未列入基本醫(yī)保目錄且無法替代的個別保障項目，為確保制度公平和社會穩(wěn)定，經(jīng)省級醫(yī)療保障、財政等部門確認(rèn)后，按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。

5.統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，探索實施區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機制，對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。著力深化“放管服”改革，簡化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議簽訂程序，加強事中事后監(jiān)管，切實做好基金結(jié)算、清算工作，確保資金及時足額支付。按照先納入后規(guī)范的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)藥機構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍，并在2019年底前按協(xié)議管理的有關(guān)要求完成信息系統(tǒng)接入和服務(wù)協(xié)議簽訂等工作。

6.統(tǒng)一基金管理。將新農(nóng)合基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷喜?，設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入市財政部門開設(shè)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理。各區(qū)市縣（先導(dǎo)區(qū)）財政部門按規(guī)定將原新農(nóng)合基金財政專戶結(jié)余資金上繳市級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，實現(xiàn)市級行政區(qū)域內(nèi)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度?；鹗褂米裱?ldquo;以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確定合理的基金當(dāng)期結(jié)余率和累計結(jié)余率水平?；鸸芾韺嵭?ldquo;收支兩條線”,單獨列賬，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。嚴(yán)格按照基金財務(wù)、會計制度等相關(guān)規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算、審計、劃轉(zhuǎn)、合并等工作，對于基金已出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金之間進(jìn)行調(diào)劑。

（二）統(tǒng)一大病保險政策。

建立與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險制度。大病保險保障對象為所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保居民，大病保險資金由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?，不額外向參保人員收費。在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一大病保險覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、經(jīng)辦規(guī)程、資金管理。大病保險具體招標(biāo)程序、合同管理、籌資待遇等相關(guān)規(guī)定按照《大連市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》執(zhí)行。

按上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%計算，2020年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.9萬元。

（三）提升管理服務(wù)效能。

1.全面做實市級統(tǒng)籌。全面落實省政府相關(guān)要求，2019年底前，在市級行政區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)基金管理、政策制度、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，并設(shè)立市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦?；自2020年1月1日起，全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險制度市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，做大基金規(guī)模，提高基金抗風(fēng)險能力和保障效能。市、縣兩級政府要夯實分級管理責(zé)任，認(rèn)真做好參保登記、財政補助和基金監(jiān)管等工作，共同保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?。

2.健全經(jīng)辦服務(wù)體系。2019年底前，理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。從2020年1月1日起，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保群眾提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。經(jīng)辦機構(gòu)要創(chuàng)新服務(wù)模式，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”,規(guī)范優(yōu)化參保繳費、手工報銷及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等業(yè)務(wù)流程。建立健全內(nèi)部控制和風(fēng)險管理制度。醫(yī)療保障行政部門要加強行政監(jiān)督和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，推動建立權(quán)責(zé)清晰、管理規(guī)范、運行高效、監(jiān)督制約到位的經(jīng)辦服務(wù)體系。

3.加強信息系統(tǒng)建設(shè)。2019年底前，建立完善全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，從2020年1月1日起實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員數(shù)據(jù)集中管理，基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助的“一站式”即時結(jié)算。協(xié)同推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員持卡就醫(yī)，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)、民政部門社會救助、兒童福利等信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，實施統(tǒng)一的管理辦法和經(jīng)辦流程，將提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。

4.推進(jìn)支付方式改革。結(jié)合基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）試點，控制醫(yī)療費用不合理增長。

（四）防控基金風(fēng)險。

1.加強醫(yī)保基金監(jiān)管。堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要通過智能審核對基金支出適時進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，探索大數(shù)據(jù)運用、人臉識別等信息技術(shù)手段，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查的全覆蓋，并嚴(yán)格協(xié)議管理。行政監(jiān)管部門要采取日常監(jiān)督與專項監(jiān)督、現(xiàn)場監(jiān)督與非現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合等方式加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查力度，打擊欺詐騙保行為。全面落實舉報獎勵措施，鼓勵社會力量參與監(jiān)督。依據(jù)有關(guān)規(guī)定對嚴(yán)重失信的定點醫(yī)藥機構(gòu)納入社會信用體系，實行聯(lián)合懲戒。

2.防控基金運行風(fēng)險。加強基金預(yù)決算管理，對基金運行實行動態(tài)分析監(jiān)控，健全風(fēng)險預(yù)警、評估、化解機制及預(yù)案，建立與籌資水平和基金結(jié)余相適應(yīng)的待遇動態(tài)調(diào)整機制，堅決守住基金不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險的安全底線，確?；鸢踩沙掷m(xù)。

3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。充分運用行政手段和法律手段，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，堅決遏止過度治療、過度檢查、低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院等違規(guī)行為。推進(jìn)醫(yī)保智能審核和電子病歷應(yīng)用，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)合理診療、合理用藥。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和醫(yī)療隊伍管理，增強醫(yī)護人員的紀(jì)律意識和責(zé)任意識，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益。

五、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的重要工作任務(wù)，是加快推進(jìn)大連“兩先區(qū)”建設(shè)的民生制度基礎(chǔ)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各級政府、各有關(guān)部門要充分認(rèn)識此項工作的重要意義，精心組織，統(tǒng)籌推進(jìn)，落實好人員和經(jīng)費保障，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。

（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實施，做好政策制定、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、組織協(xié)調(diào)等工作；財政部門要完善基金財務(wù)會計制度，加強對基金預(yù)算績效管理的組織協(xié)調(diào)；發(fā)展改革部門配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化建設(shè)工作；稅務(wù)部門要組織做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的征收工作，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)緊密配合，盡快實現(xiàn)信息共享；編制部門要在理順管理體制、完善機構(gòu)設(shè)置方面發(fā)揮職能作用；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，協(xié)助做好統(tǒng)一基金管理和經(jīng)辦機構(gòu)整合等工作；銀保監(jiān)部門要加強對承辦城鄉(xiāng)居民大病保險商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)營資質(zhì)審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管；人力資源社會保障部門要協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)共享和社會保障卡發(fā)放等相關(guān)工作；教育、民政、退役軍人事務(wù)和扶貧等部門要協(xié)助做好特定群體的參保組織工作；各級政府要組織有關(guān)部門做好本地區(qū)城鄉(xiāng)居民參保工作，確保參保人數(shù)較上年度不減少。

（三）確保穩(wěn)妥實施。各地區(qū)要按照整合工作要求，結(jié)合本地區(qū)實際，科學(xué)謀劃本地區(qū)整合工作，落實責(zé)任到人，狠抓工作落實，妥善解決整合過程中的問題，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。市醫(yī)療保障部門要建立整合工作定期調(diào)度和通報制度，會同有關(guān)部門積極協(xié)調(diào)解決各地區(qū)在整合工作中遇到的各種問題。

（四）做好宣傳工作。加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準(zhǔn)確解讀政策，宣傳經(jīng)驗亮點，以簡明易懂的方式讓參保居民了解醫(yī)療保障權(quán)益和經(jīng)辦服務(wù)流程。積極回應(yīng)公眾關(guān)切，妥善解決可能出現(xiàn)的問題和矛盾，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，爭取群眾的理解支持，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍，確保整合工作順利推進(jìn)。

相關(guān)解讀：《大連市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案》解讀

　《大連市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案》解讀（圖文）

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