穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕10號(hào)《廣州市醫(yī)療保障局廣州市財(cái)政局廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知》

廣州市醫(yī)療保障局廣州市財(cái)政局廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知






穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕10號(hào)

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將修訂后的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請(qǐng)及時(shí)向市醫(yī)療保障局反映。




 

廣州市醫(yī)療保障局

廣州市財(cái)政局

廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2019年7月25日



 

廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 為加強(qiáng)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》(粵府辦〔2017〕65號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)藥店)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，適用本辦法。

第三條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法；負(fù)責(zé)擬訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)擬訂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出總額、按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金總額。

市財(cái)政、衛(wèi)生健康等單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同實(shí)施本辦法。

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算經(jīng)辦管理；負(fù)責(zé)組織簽訂服務(wù)協(xié)議；負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清算工作；負(fù)責(zé)核定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店開展的服務(wù)項(xiàng)目；負(fù)責(zé)協(xié)助擬訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)編制醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算；負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的受理、審核、結(jié)算工作；負(fù)責(zé)辦理參保人零星醫(yī)療費(fèi)用的核報(bào)。

第四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金預(yù)算支出總額內(nèi)，按以下方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

(一)本市指定單病種醫(yī)療費(fèi)用按“人次平均費(fèi)用限額”方式結(jié)算。

(二)本市區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體)簽訂衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務(wù)一體化協(xié)議的參保人當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按“總額付費(fèi)”方式結(jié)算。

(三)本市指定單病種、醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體以外的其他住院醫(yī)療費(fèi)用按“病種分值付費(fèi)”方式結(jié)算。對(duì)長(zhǎng)期住院的指定病種按床日分值付費(fèi)。

(四)門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”“人次(數(shù))平均費(fèi)用定(限)額”“床日平均費(fèi)用限額”等方式結(jié)算。

(五)普通門(急)診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用按“年人均限額”“年人均定額”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”等方式結(jié)算；城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診產(chǎn)前檢查、門診接種狂犬病疫苗按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”方式結(jié)算。

(六)家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包年簽約費(fèi)用按“簽約參保人數(shù)人頭限額”方式結(jié)算。

(七)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用按國(guó)家、省規(guī)定的方式結(jié)算。

(八)本市按有關(guān)規(guī)定確定的其他結(jié)算方式。

第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定結(jié)果預(yù)付醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度1-10月的統(tǒng)籌基金月平均申報(bào)費(fèi)用為基數(shù)，按AAA級(jí)100%、AA級(jí)80%、A級(jí)60%的比例一次性預(yù)付醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金(按四舍五入取整至千元)。

開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因未納入等級(jí)評(píng)定范圍而評(píng)定為未定級(jí)，且年度綜合考核得分90分以上(含90分)的，按照60%的比例一次性預(yù)付醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金。

醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金采用“年初預(yù)撥，年末對(duì)賬”的方式進(jìn)行管理。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度最末一個(gè)月申報(bào)的基本醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核準(zhǔn)予支付的部分作為當(dāng)年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金，待年度綜合考核后與年度清算費(fèi)用一并支付。

第七條 按病種分值付費(fèi)是指在住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算內(nèi)，根據(jù)各病種均次費(fèi)用與基準(zhǔn)病種均次費(fèi)用的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)，年終醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總分值和權(quán)重系數(shù)，按本辦法規(guī)定進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。

第八條 按病種分值付費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算管理。

全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額=全市上年度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際支出總額×(1+全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率)+全市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額。

全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率=(全市上年度參保人員住院就醫(yī)人數(shù)增長(zhǎng)率+1)×(本市上年度醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格同比增長(zhǎng)率+1)-1。

按前款規(guī)定計(jì)算的全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率高于省下達(dá)我市醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)或省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的，按其規(guī)定確定基金支出增長(zhǎng)率。

第九條 設(shè)立年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金，用于按病種分值付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的年度清算。

全市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額=上一年度全市按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額×(本市上年度醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格同比增長(zhǎng)率+1)。

第十條 年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他不可抗力等特殊情形需要調(diào)整統(tǒng)籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額的，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的按病種分值付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，月度結(jié)算時(shí)以申報(bào)的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)，按照95%的比例預(yù)撥付，暫未撥付的費(fèi)用納入年度清算處理。

第十二條 本市按病種分值付費(fèi)的病種及分值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)、結(jié)算及考核清算等實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障行政部門組織制定。

第十三條 參保人住院前10天(不含住院當(dāng)天)內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與當(dāng)次住院手術(shù)相關(guān)聯(lián)的術(shù)前門診必需檢查檢驗(yàn)費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

參保人進(jìn)行術(shù)前檢查檢驗(yàn)后未按前款規(guī)定住院手術(shù)的，術(shù)前檢查檢驗(yàn)費(fèi)用按本市普通門診有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未正常記賬結(jié)算的經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用清算費(fèi)用范圍。

年度內(nèi)僅發(fā)生零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按本辦法原屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已支付給參保人，不再與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十五條 單病種人次平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定核定：

(一)以本市同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前24個(gè)月收治患單病種的參保人實(shí)際結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，核定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；

(二)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，比照同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)核定。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的單病種醫(yī)療費(fèi)用，月度結(jié)算時(shí)按單病種平均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。等于或低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付。

第十七條 門診特定病種人次(數(shù))平均費(fèi)用定(限)額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定核定：

(一)以本市同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前24個(gè)月收治患相應(yīng)病種的參保人實(shí)際結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，核定相應(yīng)病種的人次(數(shù))平均基本醫(yī)療費(fèi)用定(限)額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

(二)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人次(數(shù))平均費(fèi)用定(限)額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，比照同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)核定。

第十八條 門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法：

(一)家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用，按“人次平均費(fèi)用限額”“床日平均限額”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”等方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。

按“限額”方式結(jié)算的，月度結(jié)算時(shí)月度人次或床日平均費(fèi)用低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用支付;高于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分暫不支付。經(jīng)審核符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用按照以下規(guī)定進(jìn)行年度清算：年度人次或床日平均費(fèi)用低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用清算并支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用；超出限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療費(fèi)用，不予支付。

(二)急診留院觀察基本醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算。

(三)尿毒癥門診透析治療基本醫(yī)療費(fèi)用，月度人數(shù)平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，月度結(jié)算時(shí)按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用支付；高于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分暫不支付。經(jīng)審核符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用按照以下規(guī)定進(jìn)行年度清算

1.年度尿毒癥門診透析治療平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%的，按實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用清算并支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。

2.年度尿毒癥門診透析治療平均費(fèi)用介于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%(含85%)至100%(含100%)之間的，先支付實(shí)際發(fā)生的相應(yīng)統(tǒng)籌費(fèi)用；年度尿毒癥門診透析治療平均費(fèi)用高于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，先支付定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的相應(yīng)統(tǒng)籌費(fèi)用。

介于實(shí)際發(fā)生年度尿毒癥門診透析治療平均費(fèi)用與平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)水平之間差額的基本醫(yī)療費(fèi)用，或介于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)100%-115%(含115%)范圍內(nèi)的實(shí)際發(fā)生基本醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法清算：

(1)年度綜合考核得分90分(含90分)以上的，按70%的標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。

(2)年度綜合考核得分85分(含85分)-90分的，按50%的標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。

(3)不符合以上條件及年度內(nèi)因違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改、暫停服務(wù)協(xié)議或解除服務(wù)協(xié)議的，不予支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。

3.對(duì)于超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)115%以上基本醫(yī)療費(fèi)用的相應(yīng)統(tǒng)籌費(fèi)用不予支付。

(四)其他門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”方式結(jié)算。

(五)門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算時(shí)，按本條規(guī)定的結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十九條 參保人發(fā)生的經(jīng)審核符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(急)診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“年人均限額”“年人均定額”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”方式結(jié)算。

(一)按“年人均限額”結(jié)算方式

1.年人均限額標(biāo)準(zhǔn)以本市同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前24個(gè)月普通門診實(shí)際結(jié)算統(tǒng)籌支付費(fèi)用水平為依據(jù)，核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診年人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

2.月度結(jié)算時(shí)按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”方式結(jié)算支付，累計(jì)結(jié)算支付金額不超過各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度選點(diǎn)人數(shù)與年人均限額標(biāo)準(zhǔn)的乘積。年度清算時(shí)，年度選點(diǎn)人數(shù)人均記賬費(fèi)用低于年度人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生記賬費(fèi)用支付；高于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付。

年度選點(diǎn)人數(shù)以1個(gè)年度內(nèi)在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)選點(diǎn)手續(xù)的參保人數(shù)計(jì)算。年度內(nèi)未在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門(急)診費(fèi)用且已辦理改點(diǎn)的參保人數(shù)，不計(jì)入年度選點(diǎn)人數(shù)。

(二)大中專院?？勺灾鬟x擇本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為大中專學(xué)生提供普通門(急)診醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按“年人均定額”方式以及定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)向大中專院校支付普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用。超定額部分統(tǒng)籌基金不予支付。

(三)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的對(duì)內(nèi)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”方式結(jié)算。

(四)普通門(急)診基本醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算時(shí)，按本條規(guī)定的結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十條 參保人在衛(wèi)生健康行政部門確定可開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)且屬于本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按規(guī)定發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包年簽約費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽約參保人數(shù)人頭限額方式結(jié)算。

簽約有效期內(nèi)，如參保人險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換，按照簽約時(shí)險(xiǎn)種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。續(xù)簽參保人視同新增簽約參保人結(jié)算。

第二十一條 家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包年簽約費(fèi)用的年度清算按照以下規(guī)定執(zhí)行。

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核得分80分(含80分)以上，按核定簽約人數(shù)與人頭限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的乘積，支付相應(yīng)的統(tǒng)籌基金費(fèi)用；

(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核得分80分(不含80分)以下，按核定簽約人數(shù)、人頭限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及考核系數(shù)的乘積，支付相應(yīng)的統(tǒng)籌基金費(fèi)用。考核系數(shù)為實(shí)際考核得分除以80。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在與參保人簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書的同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)做好簽約登記備案工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)上傳參保人簽約時(shí)選擇的醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、實(shí)際發(fā)生項(xiàng)目明細(xì)、簽約有效期等信息。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將上月新增簽約參保人數(shù)匯總，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生健康行政部門審核后，按《服務(wù)協(xié)議書》的約定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送結(jié)算表及其他有關(guān)材料。

第二十三條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保付費(fèi)方式相適應(yīng)的年度考核機(jī)制，將衛(wèi)生健康行政部門牽頭評(píng)價(jià)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核結(jié)果納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核指標(biāo)體系，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審定后執(zhí)行。

第二十四條 參保人連續(xù)住院或設(shè)家庭病床的，按每90天1個(gè)人次計(jì)算；結(jié)核病參保人連續(xù)住院的，按每180天1個(gè)住院人次計(jì)算。

第二十五條 對(duì)已辦理分年度累計(jì)的跨年度連續(xù)住院、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按1個(gè)人次與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用、住院病案資料如實(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)并納入結(jié)算管理范圍。

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付的部分，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)賬付清；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，每月匯總后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《服務(wù)協(xié)議書》的約定，將上月參保人就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用和個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用等進(jìn)行匯總，報(bào)送結(jié)算表及其他規(guī)定的資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)月度結(jié)算。

第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算申報(bào)資料后15個(gè)工作日內(nèi)，按照本辦法規(guī)定的月度結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在30個(gè)工作日內(nèi)完成預(yù)撥付醫(yī)療費(fèi)用的審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定，對(duì)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用分別作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到準(zhǔn)予支付或不予支付審核決定書面通知后，如有異議，可于接到書面通知后15個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴及說明。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織重審，并作出重審決定。

(二)認(rèn)定暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并說明原因，原則上從簽發(fā)之日起暫緩支付的最長(zhǎng)期限為60天，因出現(xiàn)影響基金安全等特殊情況可由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適當(dāng)延長(zhǎng)。在暫緩支付期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可于接到書面通知后15個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面說明，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織重點(diǎn)審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出書面說明的或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)審核后認(rèn)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再書面通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(三)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報(bào)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其病例及醫(yī)療費(fèi)用審核和監(jiān)控。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用不予支付；對(duì)監(jiān)控的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，并按照《服務(wù)協(xié)議書》的約定予以相應(yīng)處理。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)藥店發(fā)生的屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算，根據(jù)上述規(guī)定辦理。

第二十八條 醫(yī)療費(fèi)用清算周期為1個(gè)年度。

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印發(fā)的年度清算通知完成醫(yī)療費(fèi)用清算相應(yīng)工作。

(二)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在完成上清算年度最后1個(gè)月份醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算后的50個(gè)工作日內(nèi)完成年度考核與清算。

(三)年度清算核準(zhǔn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出支付決定后10個(gè)工作日內(nèi)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入按病種分值付費(fèi)范圍住院醫(yī)療費(fèi)用的年度總體自費(fèi)率分別控制在一級(jí)醫(yī)院5%、二級(jí)醫(yī)院10%、三級(jí)醫(yī)院15%、腫瘤專科醫(yī)院及精神病?？漆t(yī)院20%以內(nèi)。

第三十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核、支付，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

第三十一條 市醫(yī)療保障行政部門或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期組織醫(yī)藥專家隨機(jī)抽查參保人的病歷及其醫(yī)療費(fèi)用，如發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期申報(bào)結(jié)算的全部統(tǒng)籌費(fèi)用中，按違規(guī)費(fèi)用占抽查病歷總醫(yī)療費(fèi)用的比例計(jì)算扣減金額并進(jìn)行扣除。

第三十二條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的受理、審核、結(jié)算、支付和管理參照本辦法執(zhí)行。

第三十三條 本辦法所稱的年度綜合考核得分、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核得分按照考核總分值100分計(jì)算；實(shí)際考核總分值為其他分?jǐn)?shù)的，按比例進(jìn)行換算。

本辦法中所稱的年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。

第三十四條 本辦法自2019年8月1日起實(shí)施，有效期5年。《廣州市人力資源和社會(huì)保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〈廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法〉的通知》(穗人社發(fā)〔2014〕30號(hào))同時(shí)廢止。

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