銀政辦發(fā)〔2014〕137號(hào)《銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)銀川市推行總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用工作方案的通知》

銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)銀川市推行總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用工作方案的通知





銀政辦發(fā)〔2014〕137號(hào)

各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬機(jī)構(gòu)：

《銀川市推行總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用工作方案》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)予印發(fā)。請各單位結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

銀川市人民政府辦公廳

2014年9月11日

銀川市推行總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用工作方案

為了保障我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求，深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國家和自治區(qū)有關(guān)工作要求，決定在全市實(shí)施總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用制度?，F(xiàn)就推行總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用制度制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

2014年內(nèi)，建立總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用制度。按照“總量控制，按病種分值月預(yù)結(jié)算，年度決算”的原則，推行總額控制下住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量得到更為精細(xì)、合理、有效控制，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配更加公平，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)技人員主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。2015年起，全面實(shí)施新的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)結(jié)算制度。通過總額控制下的按病種分值結(jié)算制度改革，建立管理有序、獎(jiǎng)罰分明的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理新機(jī)制。

二、實(shí)施范圍

從2015年開始，在本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施總額控制下的住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值結(jié)算付費(fèi)制度。

三、實(shí)施步驟

第一階段（2014年9月底前）：市醫(yī)保中心組織各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員進(jìn)行ICD-10編碼培訓(xùn)，同時(shí)，對抽取的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并隨機(jī)抽取專家組（庫）中的專家對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析論證，初步確定病種分值，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局審定后公布。

第二階段（2014年10-11月）：出臺(tái)按病種分值結(jié)算辦法等配套政策，同時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障局委托計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)公司按照結(jié)算辦法和確定的病種分值開發(fā)病種分值結(jié)算軟件，并對開發(fā)的軟件進(jìn)行測試。

第三階段（2014年12月）：市人力資源和社會(huì)保障局對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行按病種分值結(jié)算軟件系統(tǒng)上線前培訓(xùn)，并組織實(shí)施前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

第四階段：市醫(yī)保中心做好2015年度基金預(yù)算編制，全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下的按病種分值結(jié)算制度。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）組織管理。各級(jí)政府、各相關(guān)部門及各定點(diǎn)醫(yī)院，要把這項(xiàng)改革作為推進(jìn)我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作抓緊抓好。市人社局、市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)起草按病種分值結(jié)算辦法等配套政策及組織實(shí)施，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)匯總、分析及病種分值確定、政策培訓(xùn)等工作。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門要按照現(xiàn)行總額控制結(jié)算有關(guān)規(guī)定組織管理病種分值結(jié)算工作。市、縣（市）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦病種分值結(jié)算工作，并建立健全財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)基金收支管理；衛(wèi)生部門按照職責(zé)做好協(xié)助工作；財(cái)政和審計(jì)部門要依法進(jìn)行監(jiān)督檢查，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控和預(yù)測分析；各定點(diǎn)醫(yī)院要積極跟進(jìn)，做好醫(yī)院數(shù)據(jù)提取、軟件改造、政策宣傳和落實(shí)等工作。

（二）基礎(chǔ)保障。市財(cái)政局根據(jù)試點(diǎn)工作需要，做好經(jīng)費(fèi)保障。各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)將總額控制下的按病種分值結(jié)算制度改革工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算管理，確保制度改革順利推進(jìn)。

（三）能力建設(shè)?？傤~控制下的按病種分值結(jié)算制度實(shí)施后，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作量將會(huì)大幅度增加。要在整合利用現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，合理增加市、縣人社行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制，配備專業(yè)管理和經(jīng)辦人員，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)能力。同時(shí)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，增強(qiáng)服務(wù)能力，保證新制度的順利實(shí)施。

（四）組織領(lǐng)導(dǎo)。

1.成立銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總額控制下按病種分值結(jié)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全市按病種分值結(jié)算工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、重大決策、總結(jié)評(píng)估和督促檢查。

組 長：李守銀 銀川市人民政府副市長

副組長：范學(xué)峰 銀川市人民政府副秘書長

張曉明 銀川市發(fā)改委（醫(yī)改辦）主任

緱轉(zhuǎn)會(huì) 銀川市人社局局長

馬雪飛 銀川市財(cái)政局局長

田永華 銀川市衛(wèi)生局局長

成 員：溫 輝 銀川市發(fā)改委（醫(yī)改辦）副主任

戴玉榮 銀川市人社局副局長

朱麗莉 銀川市醫(yī)保中心主任

高衛(wèi)東 銀川市財(cái)政局副局長

劉東鵬 銀川市衛(wèi)生局副局長

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人社局，戴玉榮兼任辦公室主任。

2.組建按病種分值結(jié)算工作專家組（庫），負(fù)責(zé)對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析論證，提出病種分值初步意見，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局審定后公布。專家組（庫）專家由市人力資源和社會(huì)保障局另行公布。專家勞務(wù)費(fèi)按每人每天200元計(jì)發(fā)。

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本文關(guān)鍵詞： 銀川市, 銀政辦發(fā)