銀政辦發(fā)〔2017〕39號《銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險個人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）〉的通知》

銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險個人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）〉的通知





銀政辦發(fā)〔2017〕39號

各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：

《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險個人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

銀川市人民政府辦公廳

2017年3月10日

銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險個人賬戶

及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）

第一條 為了加速推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)集群式發(fā)展，進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，不斷放大醫(yī)療保險的保障效應(yīng)，提高醫(yī)療保險基金使用效率，規(guī)范定點協(xié)議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）醫(yī)療保險服務(wù)行為，保障參保人員便捷醫(yī)療、合理醫(yī)療，結(jié)合實際，制定本辦法。

第二條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為參保人員（含參保職工和居民）提供醫(yī)療保險服務(wù)及參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診醫(yī)療保險管理適用本辦法。

第三條 建立職工醫(yī)保個人賬戶線上醫(yī)療費用支付制度。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上掛號、診療，發(fā)生的醫(yī)療費用,可用本人的醫(yī)保個人賬戶資金支付。

第四條 建立本市參保人員網(wǎng)上門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險試點制度，暫在市轄三區(qū)范圍內(nèi)的參保職工和參保居民中試行，試行至2017年底。

第五條 網(wǎng)上門診統(tǒng)籌基金所需資金從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金中列支。門診統(tǒng)籌基金不足支付時，由各級財政予以補貼。

第六條 城鄉(xiāng)居民參保人員網(wǎng)上門診統(tǒng)籌年度最高支付限額50元，符合基本醫(yī)療保險“三項目錄”范圍的門診醫(yī)療費用報銷40%，每次最高支付5元。

職工醫(yī)保參保人員網(wǎng)上門診統(tǒng)籌年度最高支付限額120元，符合基本醫(yī)療保險“三項目錄”范圍的門診醫(yī)療費用報銷50%，每次最高支付8元。

每日每人線上門診統(tǒng)籌就診醫(yī)療費用報銷限1次。

第七條 參保人員年度內(nèi)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和線下實體定點醫(yī)療機構(gòu)均簽訂了門診統(tǒng)籌協(xié)議的，其在線下實體定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌年度最高報銷標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保調(diào)整為1080元，城鄉(xiāng)居民調(diào)整為280元，其他待遇不變。

未在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的，其在線下實體醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌待遇不變。

第八條 試點期間，參保人員只可選擇銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約，作為本人的門診統(tǒng)籌線上服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)。銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)與參保人員簽約，同時，建立參保人員首次簽約、變更簽約、身份認(rèn)證等信息，并于簽約當(dāng)日24時前將信息傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

參保人員自簽約之日起，按照本辦法規(guī)定享受網(wǎng)上門診統(tǒng)籌待遇。

參保人員在非簽約的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就醫(yī)，不享受網(wǎng)上門診統(tǒng)籌待遇。

第九條 參保人員網(wǎng)上門診統(tǒng)籌就醫(yī)的醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定期結(jié)算，結(jié)算時，預(yù)留10%的服務(wù)保證金。

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保網(wǎng)上門診統(tǒng)籌分別結(jié)算。

第十條 網(wǎng)上門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍

（一）基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療費用。

（二）參保人員患病住院期間發(fā)生的網(wǎng)上門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用。

（三）應(yīng)由門診大病統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。

（四）參保人員所在單位或個人欠繳基本醫(yī)療保險費（含補費）期間發(fā)生的線上醫(yī)療費用。

（五）參保人員未在簽約的門診統(tǒng)籌互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用。

（六）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。

第十一條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)遵守《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》有關(guān)規(guī)定，建立誠信機制，不得將參保人員個人信息倒賣，不得將未在其醫(yī)院簽約的參保人員信息加載至本醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)中。

第十二條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要求做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接工作，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳參?；颊叩暮灱s及就醫(yī)信息。

第十三條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循公開透明原則，合理醫(yī)療、合理收費。對以欺詐、倒賣參保人員信息、偽造材料或者其他網(wǎng)絡(luò)手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅模瓷鐣ｋU法等有關(guān)規(guī)定處理。

第十四條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強信息化建設(shè)，保障其信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)費用結(jié)算系統(tǒng)、基本醫(yī)療保險監(jiān)控信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

第十五條 本辦法實施后，市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門可根據(jù)網(wǎng)上門診統(tǒng)籌基金運行情況，對報銷比例、支付限額等進行適時調(diào)整。

第十六條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點、協(xié)議簽訂、醫(yī)保信息系統(tǒng)連接、年度考核、醫(yī)保監(jiān)督管理等按區(qū)市實體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險費用結(jié)算流程由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定并組織實施。

第十八條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。

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本文關(guān)鍵詞： 銀川市, 銀政辦發(fā)