并政辦發(fā)〔2015〕63號《太原市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)太原市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》

太原市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)太原市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知





并政辦發(fā)〔2015〕63號

各縣（市、區(qū)）人民政府，各開發(fā)區(qū)（園區(qū)）管委會，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：

《太原市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請按照執(zhí)行。

太原市人民政府辦公廳

2015年12月16日

（此件公開發(fā)布）

太原市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）保障制度，建立健全多層次農(nóng)村居民醫(yī)療保障體系，減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)省政府有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、目的意義

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,對新農(nóng)合保障的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng),并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)、促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。

二、工作原則

堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”原則，切實(shí)維護(hù)參合人員健康權(quán)益。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、重特大疾病醫(yī)療救助的互補(bǔ)作用，形成保障合力；支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，明確政府行政部門責(zé)任，提高運(yùn)行效率；強(qiáng)化互助共濟(jì)意識，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制；按照收支平衡原則，穩(wěn)妥起步，合理測算，規(guī)范運(yùn)作，確保資金安全；完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，逐步建立大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

三、資金籌集

（一）資金來源

從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。基金有結(jié)余的縣（市、區(qū)），利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣（市、區(qū)），在年度籌集基金中予以安排。完善多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)

2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)為新農(nóng)合當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人23.5元。今后，隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍與水平、高額醫(yī)療費(fèi)用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高保障能力。

（三）統(tǒng)籌層次

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌。已開展縣級統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)的小店區(qū)和晉源區(qū)可繼續(xù)執(zhí)行原方案，待合同期滿后一并納入市級統(tǒng)籌。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象

依法參加并享受新農(nóng)合的人員。

（二）保障范圍

因患大病發(fā)生高額住院和門診大額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合按規(guī)定支付后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保障范圍。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用系指新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目之外的費(fèi)用。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目范圍包括：

1.服務(wù)項(xiàng)目類。掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)，出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

2.非疾病治療項(xiàng)目類。各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)，各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目，各種健康體檢，各種預(yù)防、保健性診療項(xiàng)目（除圍產(chǎn)期保健），各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具，各種自用保健、按摩、檢查和治療器械，物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

4.治療項(xiàng)目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源，除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植，近視眼矯形術(shù)，氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療等項(xiàng)目。

5.其他。各種不育(孕)癥、性功能障礙診療項(xiàng)目，各種科研性、臨床驗(yàn)證性診療項(xiàng)目。

6.就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)，空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)，陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)，膳食費(fèi)，文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

7.在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療，按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。

8.在新農(nóng)合非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（急診除外）。

9.國家和省規(guī)定的其他項(xiàng)目。

（三）保障水平

保障對象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的住院及門診大額費(fèi)用的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合按規(guī)定支付后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為40萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1.4萬元。

支付比例。采取分段計(jì)算、累加支付辦法，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例。1.4萬元-5萬元（含）按55%給予支付；5萬元-10萬元（含）按65%給予支付；10萬元-20萬元（含）按75%給予支付；20萬元-30萬元（含）按80%給予支付；30萬以上部分按85%給予支付。

五、保險(xiǎn)承辦

（一）承辦主體

通過公開招標(biāo)方式確定承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須達(dá)到以下基本準(zhǔn)入條件：

1.總公司具有開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營資質(zhì)。

2.總公司同意其開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

3.在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)累計(jì)經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)1年以上，開展與社保相銜接的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)無不良記錄。

4.在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算。

5.在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)具有分支機(jī)構(gòu)（專業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外）。

6.在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)配備具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景人員和必要工作人員，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等專項(xiàng)服務(wù)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)（或?qū)I(yè)健康保險(xiǎn)公司的專業(yè)隊(duì)伍）應(yīng)配備不少于5名大病保險(xiǎn)專職工作人員，其中至少2名具有大專以上醫(yī)學(xué)專業(yè)背景；至少2名具有1年以上臨床醫(yī)療從業(yè)背景并具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）證，或具有1年以上健康保險(xiǎn)從業(yè)經(jīng)歷。

7.健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)功能完整、相對獨(dú)立，具備信息采集、統(tǒng)計(jì)分析、信息查詢、結(jié)算支付等功能。

8.省級分公司和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)分支機(jī)構(gòu)近3年無重大違法違規(guī)行為。

9.國家、省其他相關(guān)規(guī)定。

(二)合同管理

按照全省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基本政策，招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同期限原則上不低于3年。

（三）服務(wù)能力要求

引入競爭機(jī)制，選擇兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，采取劃分區(qū)域（縣、市、區(qū))方式承辦。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須依法及時(shí)合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。

1.對大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力；按季度向市合醫(yī)辦上報(bào)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金收支情況。

2.加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)；年度內(nèi)按照分段計(jì)算、累加支付辦法執(zhí)行，確保保障對象方便及時(shí)的享受大病保險(xiǎn)待遇。

3.經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)直線傳輸和信息共享，簡化報(bào)銷手續(xù)，適時(shí)開通異地結(jié)算等服務(wù)。

4.協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用；在參合人員自愿前提下，鼓勵(lì)中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供多樣化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（四）服務(wù)管理

1.新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將大病保險(xiǎn)工作納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。

2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，引入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專人巡查、駐院代表等管理手段，借助完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)開展外轉(zhuǎn)病人多樣化服務(wù)，健康教育、健康檔案等手段，進(jìn)一步提高參合群眾健康意識。

3.新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐步建立聯(lián)合辦公平臺，簡化經(jīng)辦流程、提高工作效率。

4.大病保險(xiǎn)資金遵循收支平衡、保本微利原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率控制在3-5%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向新農(nóng)合基金返還資金；因新農(nóng)合政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由新農(nóng)合基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?。具體分?jǐn)偙壤诒ｋU(xiǎn)合同中載明。因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理不善帶來的虧損，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

六、監(jiān)督管理

(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管

衛(wèi)生計(jì)生部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。民政等部門要對經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策，發(fā)揮托底保障功能。各相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

(二)實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用管控

衛(wèi)生計(jì)生部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要密切配合，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制作用，建立涉及醫(yī)療行為全流程、全方位的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和稽核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，建立參合患者滿意度評價(jià)機(jī)制，完善結(jié)算服務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)，提高服務(wù)質(zhì)量。

(三)建立社會監(jiān)督機(jī)制

建立健全信息公開、社會多方參與的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度，及時(shí)向社會公開與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議情況及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況，接受社會監(jiān)督。

七、工作要求

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

各縣（市、區(qū)）人民政府要將全面實(shí)施大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，確保2015年底新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)、工作要求，全面推開。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

（二）搞好輿論宣傳

各級有關(guān)部門要采取多種形式,加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)政策的宣傳解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會的保險(xiǎn)責(zé)任意識，使這項(xiàng)惠民政策得到廣大群眾和社會各界的理解支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好社會環(huán)境。

（三）循序穩(wěn)妥推進(jìn)

各級各部門要加強(qiáng)政策研究，大病保險(xiǎn)與有關(guān)制度銜接整合，提高運(yùn)行效率。市衛(wèi)生計(jì)生委和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期分析報(bào)告大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況，密切跟蹤，深入調(diào)研，遇到重大問題及時(shí)向上級有關(guān)部門報(bào)告。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)運(yùn)行情況確需調(diào)整時(shí)，由市衛(wèi)生計(jì)生委會同有關(guān)部門提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

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