泉政辦〔2017〕111號《泉州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)泉州市城市慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》

泉州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)泉州市城市慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知




泉政辦〔2017〕111號

各縣（市、區(qū)）人民政府，泉州開發(fā)區(qū)、泉州臺(tái)商投資區(qū)管委會(huì)，市人民政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：

《泉州市城市慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

泉州市城市慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作實(shí)施方案

根據(jù)《中共福建省委辦公廳 福建省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見（試行）的通知》（閩委辦發(fā)〔2016〕44號）和《中共泉州市委 泉州市人民政府關(guān)于印發(fā)泉州市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》（泉委發(fā)〔2015〕14號）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本試點(diǎn)工作實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

    （一）逐步提高城市慢性病簽約服務(wù)覆蓋率

2017年，以高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）等慢性病為突破口，以契約式服務(wù)為特點(diǎn)，在鯉城區(qū)、豐澤區(qū)試點(diǎn)開展城市慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；其他縣（市、區(qū)）設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）也可視條件同步開展。到2018年，慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋所有的市轄區(qū)；到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城市（縣城）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋。

（二）初步形成以“兩病”為主的慢性病分級診療格局

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為轄區(qū)簽約居民的首診機(jī)構(gòu)，原則上簽約的家庭醫(yī)生為簽約居民的首診責(zé)任人，負(fù)責(zé)為“兩病”（有條件的縣（市、區(qū)）可以將病種逐步擴(kuò)大、延伸到其他慢性病、老年人、嚴(yán)重精神疾病、腫瘤等，下同）患者提供初級診療、疾病甄別、合理轉(zhuǎn)診、健康管理等服務(wù)，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級醫(yī)院分工協(xié)作機(jī)制，積極探索城市（縣城）二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體模式，逐步實(shí)現(xiàn)“兩病”基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療制度。

二、工作內(nèi)容

（一）簽約服務(wù)雙方

1.簽約服務(wù)主體。家庭醫(yī)生主要由三類人員擔(dān)任：一是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)生（含中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)生和臨床、公衛(wèi)類別其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；二是符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件、與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂簽約服務(wù)協(xié)議的公立醫(yī)院在職或退休的臨床醫(yī)師；三是在執(zhí)業(yè)醫(yī)生不足的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）也可將在轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)院、個(gè)體診所或門診部注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師納入家庭醫(yī)生隊(duì)伍。鼓勵(lì)以全科醫(yī)生為主作為家庭醫(yī)生。

組建簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。簽約服務(wù)原則上采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)人員等組成，每個(gè)團(tuán)隊(duì)人數(shù)3~5人，家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)第一責(zé)任人。各試點(diǎn)區(qū)應(yīng)結(jié)合實(shí)際，借鑒廈門慢性病“三師共管”模式（即：以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體，?？漆t(yī)生或家庭醫(yī)師為技術(shù)支撐，健康管理師為輔助的簽約服務(wù)）、上海“1+1+1”簽約服務(wù)模式（即：社區(qū)居民簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院）等經(jīng)驗(yàn)做法，通過組建由慢性病專科醫(yī)師、全科醫(yī)師和其他專業(yè)人員組成的慢性病管理團(tuán)隊(duì)，做好“兩病”等患者的全程健康管理工作。

2.簽約服務(wù)對象。參加轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的常住人口，經(jīng)二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確診斷的原發(fā)性高血壓、Ⅱ型糖尿病患者。同時(shí)，各縣（市、區(qū)）可以結(jié)合自身的服務(wù)能力，逐步擴(kuò)大病種范圍。

（二）簽約服務(wù)模式

    1.網(wǎng)格化管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以社區(qū)（居委會(huì)）為單位，結(jié)合服務(wù)人口和服務(wù)半徑，將轄區(qū)劃分為若干個(gè)責(zé)任包干片區(qū)，每個(gè)片區(qū)指定1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行對口服務(wù)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)建立“兩病”患者健康管理庫，并根據(jù)患者病情，分為強(qiáng)化管理庫和常規(guī)管理庫進(jìn)行管理。其中：病情不穩(wěn)定的患者納入強(qiáng)化管理庫，由對口協(xié)作醫(yī)院的?？漆t(yī)生與家庭醫(yī)生、其他專業(yè)人員共同提供強(qiáng)化管理服務(wù)；病情穩(wěn)定的患者納入常規(guī)管理庫，由專科醫(yī)師指導(dǎo)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按規(guī)范進(jìn)行常規(guī)管理。對強(qiáng)化管理庫、常規(guī)管理庫的患者，根據(jù)病情變動(dòng)情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2.簽訂服務(wù)協(xié)議。轄區(qū)“兩病”患者按照自愿的原則，與包片區(qū)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、權(quán)利義務(wù)和信息保密等事項(xiàng)。居民可以自主選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)的任何家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

3.簽約服務(wù)期限。服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽。協(xié)議期間，簽約居民不滿意家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)服務(wù)的，可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系，提前解約，并就近另行選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議期滿后，未提出變更申請的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與簽約居民確認(rèn)后，辦理續(xù)簽。

（三）簽約服務(wù)內(nèi)容

在國家基本公共衛(wèi)生有關(guān)“兩病”服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生為簽約患者提供以下服務(wù)：

1.評估健康狀況。每年對“兩病”患者開展診療服務(wù)不少于6次，隨時(shí)掌握患者的患病過程、用藥情況和血壓、血糖控制情況等，根據(jù)患者病情的輕重緩急，進(jìn)行分類管理。

2.門診服務(wù)。優(yōu)先預(yù)約及診療服務(wù)。對于患者確需延續(xù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)囑以維持治療的，家庭醫(yī)生可根據(jù)上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑開具相同藥品（麻醉藥品除外）。對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的患者，可一次性開具4~8周治療性藥物。

3.轉(zhuǎn)診服務(wù)。上級醫(yī)院專家門診預(yù)約、檢查預(yù)約和根據(jù)病情需要的優(yōu)先轉(zhuǎn)診、優(yōu)先安排住院服務(wù)。

4.健康監(jiān)測管理。為簽約慢病患者提供每年不少于2次的體格檢查、日常隨訪及全程健康管理、信息送達(dá)、健康咨詢等服務(wù)。

5.上門服務(wù)。經(jīng)家庭醫(yī)生評估后，80歲以上老年人及失能、半失能老人可免費(fèi)享受每季度1次上門出診服務(wù)。

6.個(gè)性化有償服務(wù)。簽約雙方共同商定的服務(wù)事項(xiàng)。如：患者家庭康復(fù)指導(dǎo)、家庭護(hù)理、家庭用藥、中醫(yī)藥保健，經(jīng)家庭醫(yī)生評估建立家庭病床、上門抽血送檢等不同類型的個(gè)性化有償簽約服務(wù)內(nèi)容。各試點(diǎn)區(qū)可根據(jù)本區(qū)實(shí)際，細(xì)化、制定簽約服務(wù)包，簽約服務(wù)包可根據(jù)不同需求，分為基本包、初級包、中檔包和高檔包（尊享包）等幾類，全市簽約服務(wù)包的服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、權(quán)利義務(wù)、信息保密和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等事項(xiàng)必要時(shí)由市衛(wèi)計(jì)委和市醫(yī)保局另行制定。

（四）籌資、補(bǔ)償及績效考核制度

1.簽約服務(wù)費(fèi)籌集制度。簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人繳費(fèi)等3個(gè)部分組成，“兩病”等病種的簽約服務(wù)費(fèi)用（具體病種選擇由試點(diǎn)區(qū)選定）分別為120元/人·年，其中：醫(yī)?；鸪袚?dān)70元/人·年，從參保對象普通門診統(tǒng)籌額度內(nèi)列支，與普通門診共用一個(gè)封頂線，市醫(yī)保局可根據(jù)基金支出情況適時(shí)調(diào)整由醫(yī)?；鸪袚?dān)的簽約服務(wù)費(fèi)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)承擔(dān)30元/人·年，從撥付基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)列支；簽約居民個(gè)人承擔(dān)20元/人·年，由個(gè)人現(xiàn)金或醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金部分支付，精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)保障對象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分由精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)基金承擔(dān)。

2.簽約服務(wù)補(bǔ)償制度。原則上，簽約服務(wù)費(fèi)按簽約服務(wù)人數(shù)每年一次性收取，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理。簽約服務(wù)費(fèi)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核定績效工資總量的增量部分單獨(dú)核算。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)制定科學(xué)合理的績效工資分配規(guī)定，對提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)的人員給予傾斜。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供簽約協(xié)議約定之外的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按醫(yī)療保障管理部門的規(guī)定收取費(fèi)用。

3.簽約服務(wù)績效考核制度。一是制定簽約服務(wù)考核方案。各試點(diǎn)區(qū)要建立以簽約對象數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)評價(jià)考核方案和考核指標(biāo)體系，考核方案和考核指標(biāo)體系由試點(diǎn)區(qū)的衛(wèi)計(jì)局、財(cái)政局和醫(yī)保管理部門聯(lián)合制定。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)考核方案，制定可操作性的考核實(shí)施細(xì)則，明確簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的任務(wù)要求和獎(jiǎng)懲規(guī)定。二是建立定期考核制度。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)對所在服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的考評，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)對家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的考評，每月不少于1次。試點(diǎn)區(qū)衛(wèi)計(jì)局對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)行定期考評，至少每季度1次。市衛(wèi)計(jì)委每年開展不少于1次的考評。對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)考核的結(jié)果應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公開，并與團(tuán)隊(duì)和個(gè)人簽約服務(wù)費(fèi)分配等待遇相掛鉤。

（五）技術(shù)和政策支撐

1.信息技術(shù)支撐。各試點(diǎn)區(qū)要依托區(qū)域醫(yī)療服務(wù)技術(shù)平臺(tái)，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化水平，健全完善基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)與對口協(xié)作的上級醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號、預(yù)約檢查、轉(zhuǎn)診服務(wù)信息暢通對接。在我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家綜合醫(yī)院建立臨床檢驗(yàn)檢查、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像等信息技術(shù)中心，為家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持；同時(shí)，積極探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享。

2.醫(yī)保政策傾斜。市醫(yī)保局要科學(xué)設(shè)置、適當(dāng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診診療的醫(yī)保報(bào)銷比例，拉開社區(qū)與不同等級醫(yī)院的報(bào)銷差距。推廣在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普通門診使用基本藥物，取消起付線、在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)轉(zhuǎn)診住院取消二次起付線等做法；對按分級診療規(guī)范要求從基層辦理轉(zhuǎn)診以及符合下轉(zhuǎn)指征至基層治療的慢性病患者，實(shí)行差別化醫(yī)保報(bào)銷政策，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。積極探索在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行按慢性病患者人頭打包付費(fèi)的支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保改革政策在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理、合理控費(fèi)中的積極作用。

3.建立醫(yī)聯(lián)體及對口協(xié)作機(jī)制。要積極推進(jìn)我市轄區(qū)內(nèi)的二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)聯(lián)體及對口協(xié)作關(guān)系，完善對口協(xié)作機(jī)制。二、三級醫(yī)院應(yīng)建立健全對口協(xié)作管理組織，設(shè)立對口協(xié)作管理辦公室，確定專人與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接聯(lián)系，做到協(xié)作有人管、幫扶有方案、計(jì)劃能落實(shí)、工作有成效。構(gòu)建“綠色通道”——建立協(xié)作關(guān)系的上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在暢通預(yù)約就診、預(yù)約檢查、轉(zhuǎn)診渠道等方面建立專人聯(lián)系工作機(jī)制，醫(yī)療資源優(yōu)先向社區(qū)開放，上級醫(yī)院專科門診預(yù)約號至少提前5天向家庭醫(yī)生開放，住院病床提前3天預(yù)留給經(jīng)家庭醫(yī)生上轉(zhuǎn)的患者，確保簽約居民優(yōu)先預(yù)約就診、預(yù)約檢查、優(yōu)先轉(zhuǎn)診住院等優(yōu)惠政策落到實(shí)處。

家庭醫(yī)生應(yīng)及時(shí)跟蹤、了解、掌握簽約患者到上級醫(yī)院就診情況，加強(qiáng)與上級醫(yī)院?？漆t(yī)師的溝通聯(lián)系，及時(shí)接收病情穩(wěn)定康復(fù)期患者，并按照?？漆t(yī)師的診療康復(fù)方案做好患者恢復(fù)期康復(fù)工作。?？漆t(yī)師要主動(dòng)與家庭醫(yī)生聯(lián)系溝通，指導(dǎo)家庭醫(yī)生開展診療服務(wù)，定期到社區(qū)為患者提供康復(fù)指導(dǎo)，推動(dòng)社區(qū)完成患者全程康復(fù)管理。同時(shí)，要加強(qiáng)家庭醫(yī)生在崗培訓(xùn)工作，尤其要加強(qiáng)家庭醫(yī)生對急診病人以及慢性病患者急性發(fā)作的判斷和應(yīng)急處置、轉(zhuǎn)診能力的培訓(xùn)，切實(shí)提高應(yīng)急救治水平。

三、時(shí)間與步驟

（一）準(zhǔn)備工作階段（2017年7月15日前）

1.調(diào)查摸底。掌握全市“兩病”患者等相關(guān)疾病數(shù)量及發(fā)布情況、測算簽約服務(wù)費(fèi)用等。

2.試點(diǎn)區(qū)制定細(xì)化工作方案、籌集簽約服務(wù)資金。

（二）試點(diǎn)工作階段（2017年7月15日—2017年12月）

1.以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位簽訂服務(wù)協(xié)議，并按照協(xié)議內(nèi)容履約。

2.市、區(qū)、街道三級衛(wèi)計(jì)部門加強(qiáng)簽約服務(wù)工作指導(dǎo)。

3.市級開展1~2次全面督查，推進(jìn)“兩病”簽約服務(wù)覆蓋率和規(guī)范履約工作。

（三）全面推開階段（2018年1月—2018年12月）

1.“兩病”簽約服務(wù)覆蓋城區(qū)所有市轄區(qū)。

2.開展全面督導(dǎo)，規(guī)范推進(jìn)簽約服務(wù)。

（四）總結(jié)提高階段（2019年1月—2020年12月）

1.全面總結(jié)“兩病”簽約服務(wù)開展情況，推動(dòng)簽約服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)展到相關(guān)病種。

2.基本實(shí)現(xiàn)城市（縣城）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋，有條件的縣（市、區(qū)）逐步擴(kuò)展到農(nóng)村。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）在推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革、分級診療制度建設(shè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中，要將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作與上述改革有機(jī)銜接，形成疊加效應(yīng)和改革合力。各試點(diǎn)區(qū)要加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成政府主導(dǎo)、部門配合、全社會(huì)參與的工作機(jī)制，確保試點(diǎn)工作各項(xiàng)任務(wù)落到實(shí)處；督促好轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理劃分家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任區(qū)域，協(xié)調(diào)、指導(dǎo)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)，并為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等后勤保障，有條件的地方可為家庭醫(yī)生配備統(tǒng)一的著裝、出診裝備、交通工具等。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)作。各試點(diǎn)區(qū)醫(yī)管委要負(fù)責(zé)牽頭落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，具體承擔(dān)試點(diǎn)工作的組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、推進(jìn)等職能；市衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)改辦、人社局、財(cái)政局、醫(yī)保局等部門要按照工作職責(zé)做好配合工作，完善政策措施，做好督促指導(dǎo)工作，共同推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)深入開展，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。

（三）完善激勵(lì)措施。市人社局、衛(wèi)計(jì)委要在人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評先評優(yōu)等方面向做出貢獻(xiàn)的家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員傾斜，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員積極參加簽約服務(wù)。建立家庭醫(yī)生定期到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)制度。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的?？漆t(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)際工作時(shí)間累計(jì)超過3個(gè)月的，可視同晉升高級職稱前規(guī)定的基層服務(wù)時(shí)間。

（四）加大宣傳引導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）要充分利用各種新聞媒介和微信、微博和信息，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容，讓群眾充分了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的目的、意義，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度和接受度，營造全社會(huì)信任、支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好氛圍。同時(shí)，要及時(shí)總結(jié)推廣各地涌現(xiàn)出來的好做法和好經(jīng)驗(yàn)，大力宣傳家庭醫(yī)生“健康守門人”的良好形象。

附件：泉州市城市慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議（參考樣本）

附件

編號：　

泉州市城市慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議

（參考樣本）

甲方：泉州市縣（市、區(qū)）　街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

衛(wèi)生服務(wù)中心熱線電話　 　

家庭醫(yī)生- 　 聯(lián)系電話：

團(tuán)隊(duì)成員

乙方：姓名　 身份證號碼：　

醫(yī)?？ㄌ?u>　 聯(lián)系電話：　

現(xiàn)住址： 街道 居委會(huì) 路號 室

甲、乙雙方共同確定： 　代表家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為乙方提供家庭醫(yī)生式服務(wù)的第一責(zé)任人（家庭醫(yī)生服務(wù)簽約醫(yī)生）。

乙　方：　

成員1： 身份證號碼：　 　 與乙方關(guān)系： 　

成員2： 身份證號碼：　 　 與乙方關(guān)系：　

成員3： 身份證號碼：　 　 與乙方關(guān)系：　

成員4： 身份證號碼：　 　 與乙方關(guān)系：　

…… ……

乙方自愿邀請甲方為其家庭健康服務(wù)醫(yī)生。為提高本社區(qū)居民健康管理水平，推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)契約化，甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，主要提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目。

甲方承諾為乙方提供以下簽約服務(wù)：

1.基本醫(yī)療服務(wù)

1.1提供一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病VIP診療服務(wù)（相對獨(dú)立就診服務(wù)區(qū)，每次診療時(shí)間不低于10分鐘，個(gè)性化健康指導(dǎo)）。

2.基本公共衛(wèi)生服務(wù)

2.1 居民健康檔案的建立和維護(hù)；

2.2 健康評估、健康促進(jìn)、健康干預(yù)；

2.3 0~6歲兒童健康管理；

2.4 孕產(chǎn)婦健康管理；

2.5 老年人健康管理服務(wù)；

2.6 預(yù)防接種服務(wù)；

2.7 傳染病報(bào)告和處理；

2.8 高血壓患者健康管理；

2.9 Ⅱ型糖尿病患者健康管理；

2.10 重性精神疾病患者管理；

2.11 中醫(yī)藥健康管理。

3.個(gè)性化服務(wù)

3.1 由?？漆t(yī)師個(gè)性化技術(shù)指導(dǎo)。根據(jù)病情需求，由家庭醫(yī)生預(yù)約，接受三級醫(yī)院專科醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)。

3.2 由“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”提供個(gè)性化健康管理、健康評估、健康咨詢服務(wù)。協(xié)助簽約居民參與社區(qū)自我健康管理團(tuán)體活動(dòng)，開展自我健康管理。利用手機(jī)APP或微信公眾號服務(wù)平臺(tái)，提供便捷的健康咨詢服務(wù)。

3.3 上級醫(yī)院專家預(yù)約服務(wù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)。優(yōu)先提供上級醫(yī)院專家門診預(yù)約（根據(jù)病情優(yōu)先享受名院、名科、名醫(yī)預(yù)約服務(wù)）、大型儀器設(shè)備檢查預(yù)約及根據(jù)病情需要的轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.4 社區(qū)門診預(yù)約服務(wù)。家庭醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情有針對性的為簽約居民辦理下次門診預(yù)約服務(wù)。

3.5 為高血壓、糖尿病等慢性病簽約對象提供慢性病精細(xì)化管理服務(wù)。重點(diǎn)為高血壓、糖尿病等慢性病人提供日常隨訪、定期檢查及全程健康管理等服務(wù)。根據(jù)病情發(fā)展及控制情況提供適時(shí)動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)庫服務(wù)。病情不穩(wěn)定期納入強(qiáng)化管理庫，由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供強(qiáng)化管理服務(wù)；病情穩(wěn)定期納入常規(guī)管理庫，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供常規(guī)管理服務(wù)；強(qiáng)化管理庫及常規(guī)管理庫病人依據(jù)病情實(shí)行動(dòng)態(tài)流動(dòng)，需轉(zhuǎn)?？漆t(yī)師時(shí)優(yōu)先及時(shí)安排。

3.6 為65歲以上老人提供日常隨訪、定期檢查及全程健康管理等服務(wù)。為80歲以上老年人及失能半失能老人免費(fèi)提供每年不少于1次上門出診服務(wù)。簽約老人可享受包括測血壓、體格檢查、用藥指導(dǎo)、健康咨詢等服務(wù)。

3.7 為嚴(yán)重精神障礙患者提供每年至少隨訪4次服務(wù)，每次隨訪對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估；每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助；在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意后，每年進(jìn)行2次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

4.其他服務(wù)項(xiàng)目

4.1 為有康復(fù)需求的康復(fù)患者免費(fèi)建立康復(fù)、訓(xùn)練檔案。提供針對性康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)治療服務(wù)，相關(guān)服務(wù)按醫(yī)療保障管理部門制定的標(biāo)準(zhǔn)另行收取服務(wù)費(fèi)。

4.2 為有需要的簽約居民提供建立家庭病床、導(dǎo)尿、換藥、上門測血糖、上門抽血檢驗(yàn)等有償上門服務(wù)。乙方需要甲方提供出診等上門適宜醫(yī)療服務(wù)（不提供院外靜脈輸液），須先通過甲方的醫(yī)學(xué)安全性評估，并簽訂相關(guān)免責(zé)申明。

4.3 優(yōu)先安排彩超、腫瘤標(biāo)志物檢查、眼底篩查、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、糖尿病足篩查、尿微量蛋白檢測等基本醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目及慢性疾病篩查服務(wù)項(xiàng)目。

5.雙方約定的其他個(gè)性化服務(wù)

5.1

5.2

……

二、乙方自愿接受服務(wù)項(xiàng)目，將自己的身體健康狀況及變化情況及時(shí)告知甲方，積極配合甲方的服務(wù)。

三、甲方提供上述約定的免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目不得另行收取其他費(fèi)用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為1年。有效期內(nèi)，乙方如因居住地變更等特殊原因需解除協(xié)議的，可由乙方提出書面申請，經(jīng)雙方簽字確認(rèn)解約。有效期滿后，乙方可選擇續(xù)約或解約?！?/p>

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

家庭醫(yī)生：

年 月 日 年 月 日

解約時(shí)間： 年 月 日

解約原因：

甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：

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本文關(guān)鍵詞： 泉州市, 泉政辦