鄭政辦〔2008〕45號《鄭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診急診外地就醫(yī)管理辦法的通知》

鄭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診急診外地就醫(yī)管理辦法的通知



鄭政辦〔2008〕45號

各縣（市）、區(qū)人民政府，市人民政府各部門，各有關單位：

《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診急診外地就醫(yī)管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。



 

鄭州市人民政府辦公廳

二○○八年十月二十日


 

鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診急診外地就醫(yī)管理辦法

 

第一章　總　則

第一條　為進一步做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障工作，方便參保人員轉診、急診、外地就醫(yī)，確保基本醫(yī)療保險基金合理使用，維護參保人員的利益，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條　參加鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員轉診、急診、外地就醫(yī)，均應當遵守本辦法。

第三條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診、急診、外地就醫(yī)應當堅持簡化程序、方便就醫(yī)、合理支付、保障基本醫(yī)療的原則。
 

第二章　轉　診

第四條　本辦法所稱轉診，是指鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，由一家定點醫(yī)療機構向另一家定點醫(yī)療機構轉院診治，或向非定點醫(yī)療機構（包括轉往外地醫(yī)療機構）轉院診治的行為。

第五條　有下列情形之一的，參保人員可以轉診：

（一）經(jīng)三類定點醫(yī)療機構或二類專科定點醫(yī)療機構檢查、會診，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥的；

（二）定點醫(yī)療機構不具備診治、搶救危重病癥患者條件的；

（三）定點醫(yī)療機構缺少必需的檢查、治療項目和醫(yī)療服務設施的；

（四）定點醫(yī)療機構診斷明確，參保人員要求轉入低類別定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療的；

（五）其他因病情需要，且本人申請轉診的。

第六條　參保人員在本市定點醫(yī)療機構之間轉診的，應當由定點醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)生填寫轉診申請表、轉出科科主任簽字、醫(yī)療機構醫(yī)保部門簽字蓋章。

第七條　參保人員由本市定點醫(yī)療機構轉往非定點醫(yī)療機構（或外地醫(yī)療機構）的，應當由本市三類定點醫(yī)療機構或二類?？贫c醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)生填寫轉診申請表、轉出科科主任簽字、定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門審核蓋章，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。

轉往非定點醫(yī)療機構（或外地醫(yī)療機構）的治療周期一般不超過２個月，超出醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批的轉診治療期限的，應到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理延期手續(xù)。

第八條　符合本辦法第五條、第七條轉診規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當于當日內(nèi)審批，當天不能審批的，審批時間不得超過2個工作日。

危重病人急需轉診時，可先轉診，轉診3日內(nèi)按本辦法第六條和第七條規(guī)定補辦有關手續(xù)。

第九條　參保人員在定點醫(yī)療機構之間3日內(nèi)辦理轉院手續(xù)的，視為連續(xù)住院。參保人員應當先結清在轉出定點醫(yī)療機構發(fā)生的應當由個人負擔的醫(yī)療費用；符合基本醫(yī)療保險規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

參保人員從高類別定點醫(yī)療機構轉入低類別定點醫(yī)療機構的，起付標準按高類別定點醫(yī)療機構執(zhí)行；從低類別定點醫(yī)療機構向高類別定點醫(yī)療機構轉院的，應當向高類別定點醫(yī)療機構補齊起付標準的差額部分。

第十條　參保人員從定點醫(yī)療機構轉往非定點醫(yī)療機構（或外地醫(yī)療機構）在7日內(nèi)辦理轉院手續(xù)的，視為連續(xù)住院。參保人員轉往非定點醫(yī)療機構（或外地醫(yī)療機構）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保人員或參保單位墊付。參保人員出院后，于每季度末月的20日前將本辦法第十二條所列資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核，對應當由統(tǒng)籌基金支付的費用，統(tǒng)籌基金予以支付，參保人員在規(guī)定時間內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構領取報銷費用。

第十一條　參保人員經(jīng)批準到非定點醫(yī)療機構（或外地醫(yī)療機構）住院治療的，其住院費用起付標準按本市三類定點醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。

乙類藥品的首付比例費用和支付部分費用的診療項目的首付比例費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費費用仍由個人負擔。統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為70%，退休人員為78%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付比例為75%。

統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額按有關規(guī)定執(zhí)行。

第十二條　參保人員報銷醫(yī)療費用應當提交以下資料：

（一）轉院審批表；

（二）醫(yī)療費用明細匯總表；

（三）醫(yī)療費用原始發(fā)票；

（四）病案首頁及出院小結復印件；

（五）出院證明；

（六）長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑復印件；

（七）身份證和社會保障卡復印件。

第十三條　參保人員未經(jīng)批準自行轉診所發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員自選檢查、自選治療項目以及自購藥品的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
 

第三章　急　診

第十四條　本辦法所稱急診，是指危、急、重病人在醫(yī)療機構的門診緊急診治的行為。

第十五條　參保人員在定點醫(yī)療機構經(jīng)門診緊急診治后不需要住院的，其急診費用由個人負擔；經(jīng)門診緊急診治后入院治療的，其急診費用可并入住院費用結算；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的急診費用，統(tǒng)籌基金支付80%。

第十六條　參保人員在非定點醫(yī)療機構（或外地醫(yī)療機構）急診住院的，應當在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構；醫(yī)療費用的支付標準按本辦法第十一條規(guī)定執(zhí)行。

在非定點醫(yī)療機構（或外地醫(yī)療機構）發(fā)生的門診費用和非急診住院費用，由個人負擔，個人賬戶和統(tǒng)籌基金不予支付。
 

第四章　外地就醫(yī)

第十七條　本辦法所稱外地就醫(yī)，是指在本市參加基本醫(yī)療保險，在外地有固定住所且居住一年以上的人員，在所在地就醫(yī)的行為。

第十八條　參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的下列人員可以在外地就醫(yī)：

（一）在外地居住一年以上的退休人員；

（二）經(jīng)用人單位批準或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在職人員。

第十九條　參保人員外地就醫(yī)實行登記制。參保人員需在外地就醫(yī)的，應當向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出申請，由所在單位（或個人）于11月1日至12月10日到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行登記。

用人單位（或個人）到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)，應當填寫《鄭州市外地就醫(yī)人員選擇定點醫(yī)療機構登記表》，加蓋所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構印章。

第二十條　外地就醫(yī)人員可以選擇所在地省、市、縣級三家定點醫(yī)療機構作為外地就醫(yī)定點醫(yī)療機構。外地就醫(yī)人員應當在本人選擇的三家定點醫(yī)療機構住院治療。

變更登記內(nèi)容的，應當于每年年底前到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)，否則仍按原申報地進行就醫(yī)管理。

第二十一條　外地就醫(yī)人員住院費用起付標準根據(jù)本人所住醫(yī)院類別比照本市同類定點醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。

乙類藥品的首付比例費用和支付部分費用的診療項目的首付比例費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費費用仍由個人負擔。

在省、市、縣級定點醫(yī)療機構住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為70%、75%，80%，退休人員分別為78%、80%、82%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付比例為75%。

統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額按有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條　外地就醫(yī)人員應當在辦理完住院手續(xù)一周內(nèi)告知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。住院費用先由本人或參保單位墊付，外地就醫(yī)人員出院后，于每季度末月20日前將本辦法第十二條第（二）項至第（七）項規(guī)定資料，報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后，應由統(tǒng)籌基金支付的費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構撥付給外地就醫(yī)人員所在單位，由單位及時核發(fā)給本人；沒有單位的，直接撥付給本人。

第二十三條　外地就醫(yī)人員門診規(guī)定病種，參照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》（鄭政辦〔2004〕72號）的規(guī)定執(zhí)行。

患有門診規(guī)定病種的外地就醫(yī)人員，應當于每年11月1日至30日，將本人在居住地市級以上定點醫(yī)療機構（在縣級及以下居住的，可在縣級定點醫(yī)療機構）確診后的病歷復印件、診斷證明、《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請表》及相關材料寄送所在單位，由單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構；沒有單位的，可以直接報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對報送材料進行初審。而后，從專家?guī)熘须S機抽取專家組成專家組，對外地就醫(yī)人員所患疾病進行鑒定。經(jīng)鑒定符合基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種條件的外地就醫(yī)人員，由勞動保障行政管理部門發(fā)放《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。具體鑒定工作的實施細則由市勞動保障行政管理部門另行制定。

第二十四條　《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種就醫(yī)證》有效期為一個自然年度，每年12月1日前，持證人應當提供近期居住地市級以上定點醫(yī)療機構（在縣級及以下居住的，可提供縣級定點醫(yī)療機構）的診斷證明、病歷和相關材料進行年度復審，符合門診規(guī)定病種鑒定標準的，加蓋復審章；未經(jīng)復審繼續(xù)治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十五條　符合門診規(guī)定病種的外地就醫(yī)人員，應當在本人選擇的三家定點醫(yī)療機構中的一家進行門診規(guī)定病種的診治，門診費用每年審核報銷一次。

門診規(guī)定病種中，惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全（失代償期）門診透析治療、異體器官移植門診抗排異治療費用每半年審核報銷一次。

前款人員報銷時應當將門診病歷、處方、原始發(fā)票寄送所在單位，單位于７月５日前或１月５日前報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構；沒有單位的，可以直接報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。需統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定時間撥付給外地就醫(yī)人員所在單位，由單位及時核發(fā)給本人；沒有單位的，直接撥付給本人。

第二十六條　外地就醫(yī)人員個人賬戶資金以現(xiàn)金方式按年度核發(fā)。

申請領取個人賬戶資金時，應當提交本人社會保障卡，個人賬戶資金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于次年初撥付給本人所在單位，由單位核發(fā)給本人；沒有單位的，直接撥付給個人。

第二十七條　參保人員轉診、急診、外地就醫(yī)所發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付的費用，應當據(jù)實申報結算，不得弄虛作假，否則，一經(jīng)查明，由勞動保障行政管理部門對虛報的費用予以追繳。
 

第五章　附　則

第二十八條　參加鄭州市各區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員的轉診、急診、外地就醫(yī)，按照本辦法執(zhí)行?？h（市）參保人員的轉診、急診、外地就醫(yī)，參照本辦法執(zhí)行。

第二十九條　本辦法自2008年11月1日起實施?！多嵵菔腥嗣裾k公廳關于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定實施細則等12個醫(yī)療保險制度改革文件的通知》（鄭政辦文〔2000〕152號）中的《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診、急診、外地就醫(yī)管理暫行辦法》同時廢止。本辦法實施前未辦理報銷手續(xù)的，可以按本辦法執(zhí)行。

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