廈醫(yī)保〔2018〕63號《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算辦法》

廈門市醫(yī)療保障管理局  廈門市財政局  廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會



關于印發(fā)《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算辦法》的通知



廈醫(yī)?！?018〕63號
 

廈門市醫(yī)療保障基金管理中心、各定點醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。



 

廈門市醫(yī)療保障管理局

廈門市財政局

廈門市衛(wèi)生計劃和委員會

2018年10月29日

 

廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算辦法

第一條  為進一步完善醫(yī)保支付制度，加強住院醫(yī)療費用醫(yī)保管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用的結算管理工作。

第三條  定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費結算遵循“總額控制、質量管理”原則，按照“年初總額預算、按月審核預付、年終考核決算”方式，采用分值付費辦法結算。

第四條  分值付費辦法是指在總額控制前提下，按病種、床日等付費項目分值量化定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用，確定各定點醫(yī)療機構參與醫(yī)保結算分值，以分值作為醫(yī)保支付依據，分配結算定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用的辦法。

第五條  定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費結算年度與醫(yī)保年度一致。

第六條  年度醫(yī)保基金支出預算總額，按照有關文件精神在醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的指導原則下，結合本市實際測算編制。其中，年度住院醫(yī)保基金支出預算總額主要根據上年度住院醫(yī)保費用支出、住院人數，以及藥品、材料、醫(yī)療服務價格和醫(yī)療服務質量等影響因素，按以下方法確定：

（一）當年度住院醫(yī)?；痤A算支出增長率=（上年度全市參保人員住院人數增長率+1）×（上年度全市醫(yī)療保健消費價格同比增長率+1）-1

住院醫(yī)?；痤A算支出增長率的確定，以基金當期可承受、量入為出為前提，同時不得高于規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長率控制指標。

（二）當年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A算總額=上年度住院醫(yī)保基金實際支出總額×（1+當年度住院醫(yī)?；痤A算支出增長率）。

當年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A算總額不包含離休人員住院醫(yī)療費。

第七條  設立年度住院風險調劑金，主要用于因突發(fā)事件承擔大批量急、危重參保病人救治任務等特殊情況及醫(yī)保政策范圍內的合理超支導致的住院醫(yī)療費用增加超過分配總額時的調劑補償。年度住院風險調劑金從當年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A算總額中劃出2%確定。

第八條  分值付費項目、標準分值及調整系數的確定。

（一）分值付費項目確定。根據定點醫(yī)療機構出院病例的臨床疾病診斷、手術與操作、醫(yī)療服務項目等確定。

1.常見病種：每年實際發(fā)生數在10例以上的病種；

2.其他病種：每年實際發(fā)生數不足10例的病種，按照ICD系統(tǒng)章節(jié)分類進行匯總；

3.床日病種：精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的住院病例。

（二）標準分值確定。在本市所有定點醫(yī)療機構歷史數據分析測算基礎上，依據各病種、床日等付費項目的平均住院醫(yī)保費用折算。

（三）調整系數確定。根據各定點醫(yī)療機構治療同種疾病所需均次住院醫(yī)保費用的比價關系，綜合定點醫(yī)療機構級別、醫(yī)療收費價格、病種結構、病種權重、疾病難度系數、功能定位等確定。

第九條  年終病種、床日等分值付費項目的分值計算。各住院病例在治療過程完整、符合出院指征的，以出院時間納入相應年度結算，具體如下：

（一）病種實際發(fā)生的住院醫(yī)保費用，在該病種同級別醫(yī)療機構平均住院醫(yī)保費用40%—250%之間的，以病種標準分值計算。

（二）病種實際發(fā)生的住院醫(yī)保費用，在該病種同級別定點醫(yī)療機構平均住院醫(yī)保費用40%以下的，按如下公式計算分值：

費用在40%以下的病種分值=（該病例實際總醫(yī)保費用/該病種同級別定點醫(yī)療機構平均住院醫(yī)保費用）×該病種標準分值。

（三）病種實際發(fā)生的住院醫(yī)保費用，在該病種同級別定點醫(yī)療機構平均住院醫(yī)保費用250%以上的，按如下公式計算分值：

費用在250%以上的病種分值=（該病例實際總醫(yī)保費用/該病種同級別定點醫(yī)療機構平均住院醫(yī)保費用）×該病種標準分值×80%。

（四）床日分值，按實際住院床日×該床日病種標準分值計算。

（五）未訂出分值的病種，按“實際平均住院醫(yī)保費用/固定參數”確定該病種的折合分值，納入分值付費結算。

第十條  定點醫(yī)療機構于每月初將上月參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用數據向醫(yī)保經辦機構申報上傳。醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構符合規(guī)定的住院醫(yī)保費用，按有關規(guī)定和比例預撥付。

第十一條  分值付費質量評價系數確定。分值付費質量評價系數是客觀反映各定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療服務質量管理、費用控制以及保障參保人權益等的綜合評價指標，主要由疾病診治編碼準確率、人次人頭比增長率、住院人均醫(yī)保費用增長率等指標構成。

第十二條  年度終了，醫(yī)保經辦機構根據年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A算總額及住院實際發(fā)生情況，依據以下辦法結算定點醫(yī)療機構住院醫(yī)保費用：

（一）年度全市分值付費醫(yī)保費用控制總額確定。在年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A算總額基礎上，扣減年度住院風險調劑金、異地住院及窗口住院報銷實際支出，根據年度定點醫(yī)療機構住院刷卡醫(yī)?；鹫坚t(yī)保費用比例計算確定。

（二）定點醫(yī)療機構年度總分值=Σ（該機構年度發(fā)生的按分值付費的各住院病種×對應分值×調整系數×分值付費質量評價系數）

全市當年度分值總和為“∑各定點醫(yī)療機構當年度總分值”。

（三）全市年度分值單價為“年度全市分值付費醫(yī)保費用控制總額/全市當年度分值總和”。

（四）定點醫(yī)療機構年度分值付費醫(yī)保費用控制額度為“全市年度分值單價×該定點醫(yī)療機構年度總分值”。

（五）年度結算時，根據各定點醫(yī)療機構當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額與分值付費醫(yī)保費用控制額度的比例關系，確定年度結算金額，具體如下：

1.當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額小于分值付費醫(yī)保費用控制額度的90%時，以該機構當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額的1.1倍結算；

2.當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額在分值付費醫(yī)保費用控制額度的90%-100%（含上下限）時，以該機構當年度分值付費醫(yī)保費用控制額度結算；

3.當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額大于分值付費醫(yī)保費用控制額度時，在以該機構當年度分值付費醫(yī)保費用控制額度結算基礎上，對超出額度部分予以適當補償。具體方法如下：

（1）超額在100%-110%的部分，按60%分擔比例由年度住院風險調劑金支付；年度住院風險調劑金不足時各機構的分擔金額按比例折減。

（2）超過110%的部分，不予支付。

第十三條  醫(yī)保經辦機構應加強定點醫(yī)療機構參保人住院醫(yī)療費用及病案等資料信息的審核、管理。

（一）“診斷升級”和“高套分值”的病例，按核定后的病種確定其實際分值，并加扣其實際高套部分分值；

（二）不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、違反醫(yī)療規(guī)程提前出院的病例，當次分值不予計算，并按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定進行處理。

（三）不合理費用不予支付。

第十四條  定點醫(yī)療機構應按基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議的相關規(guī)定，規(guī)范、完整、準確、及時上傳所有出院診斷和手術操作等病案信息及費用數據，保證申報上傳數據的質量。

第十五條  定點醫(yī)療機構應堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則，按照行業(yè)規(guī)范嚴格執(zhí)行出入院指征、首診負責制、轉院標準。

第十六條  年度住院醫(yī)保基金支出預算總額由醫(yī)保經辦機構負責測算和編制，經市醫(yī)保局、市財政局核準后由醫(yī)保經辦機構組織實施。

第十七條  分值付費項目、標準分值、調整系數及分值付費質量評價系數的確定及調整，由醫(yī)保經辦機構另行制定。

第十八條  本辦法自2018醫(yī)保年度起執(zhí)行?！稄B門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算管理暫行辦法》（廈人社〔2016〕190號）同時廢止。

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