廈醫(yī)?！?018〕65號(hào)《廈門市醫(yī)療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈同安區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保結(jié)算配套方案〉的通知》

《廈門市醫(yī)療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈同安區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保結(jié)算配套方案〉的通知》



廈醫(yī)?！?018〕65號(hào)

同安區(qū)總醫(yī)院、市醫(yī)療保障基金管理中心：

為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)同安區(qū)緊密型醫(yī)共體科學(xué)、規(guī)范、健康發(fā)展，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將《同安區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保結(jié)算配套方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。



 

廈門市醫(yī)療保障管理局

2018年10月31日


 

同安區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保結(jié)算配套方案

為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)共體科學(xué)、規(guī)范、健康發(fā)展，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、完善分級(jí)診療制度，形成正向激勵(lì)引導(dǎo)機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)體系效能、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）及《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）等文件精神，按照《福建省推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實(shí)施方案》要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案：

一、基本原則

加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，建立“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)共體主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)藥費(fèi)用，形成統(tǒng)一的利益導(dǎo)向，切實(shí)提升參保人員健康水平。

二、總額管理

（一）分類編制、調(diào)劑共擔(dān)。以醫(yī)共體作為一個(gè)整體，醫(yī)共體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)依據(jù)現(xiàn)行指標(biāo)分類編制辦法編制、下達(dá)，可調(diào)劑使用；超過(guò)總額控制指標(biāo)的，可由醫(yī)共體內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。

（二）統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付。以醫(yī)共體作為一個(gè)整體，醫(yī)共體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)按月預(yù)撥付費(fèi)用由總醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一核對(duì)申報(bào)、統(tǒng)一撥付清算。

（三）健康管理、結(jié)余激勵(lì)。按照省里統(tǒng)一方案，鼓勵(lì)醫(yī)共體加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)服務(wù)參保人員的健康管理，先行將區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約參保人員醫(yī)保資金整體打包，因醫(yī)共體加強(qiáng)健康管理而減少的醫(yī)保資金支出由醫(yī)共體留用。

三、費(fèi)用結(jié)算

（一）門診：年度結(jié)算時(shí)，醫(yī)共體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總控指標(biāo)可調(diào)劑使用，超支不補(bǔ)。

（二）住院：年度結(jié)算時(shí)，醫(yī)共體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)按分值結(jié)算有結(jié)余額度的，優(yōu)先調(diào)劑使用于醫(yī)共體內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算超支部分，剩余部分按規(guī)定由醫(yī)共體留用。

四、激勵(lì)機(jī)制

年度結(jié)算時(shí)，以上年度與醫(yī)共體內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生時(shí)間滿一年以上且簽約狀態(tài)正常的參保人（以下簡(jiǎn)稱簽約人群）為核算口徑，增加核算簽約人群的年度總醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況（含醫(yī)共體外支出，下同），具體如下：

（一）簽約人群醫(yī)保費(fèi)用打包管理指標(biāo)。以簽約人群上年度發(fā)生符合行業(yè)規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定的全部醫(yī)保費(fèi)用為基數(shù)，加成全市當(dāng)年度人均醫(yī)保費(fèi)用支出實(shí)際增長(zhǎng)率后，計(jì)算得出當(dāng)年度簽約人群醫(yī)保費(fèi)用打包管理指標(biāo)（以下簡(jiǎn)稱“簽約人群打包總額”）。

當(dāng)全市當(dāng)年度人均醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際增長(zhǎng)率大于我市當(dāng)年度公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)時(shí)，按規(guī)定的公立醫(yī)院增長(zhǎng)率控制指標(biāo)確定。

（二）結(jié)余留用。當(dāng)簽約人群當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，小于當(dāng)年度簽約人群打包總額時(shí)，結(jié)余部分扣除已通過(guò)其他結(jié)算方式獎(jiǎng)勵(lì)金額后由醫(yī)共體留用，主要用于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)性收入。

五、考核評(píng)價(jià)

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)管理辦法，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立考核。醫(yī)共體內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余指標(biāo)進(jìn)行調(diào)劑的，必須符合以下條件：

1.考核年度內(nèi)無(wú)暫停預(yù)撥付、中斷醫(yī)保連線等違約處理；

2.考核年度內(nèi)因違規(guī)違約被實(shí)名信用記分的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師數(shù)量占本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)比例不超過(guò)10%；

3.年度內(nèi)因違規(guī)違約被醫(yī)保拒付金額不超過(guò)50萬(wàn)元。

（二）醫(yī)共體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)相關(guān)要求，認(rèn)真做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，既不能過(guò)度檢查、過(guò)度治療，也不得不合理縮減醫(yī)療服務(wù)，對(duì)存在以下行為之一的，每查實(shí)一例次，當(dāng)年度簽約人群打包總額下調(diào)0.1%：

1.推諉、選擇性、強(qiáng)制性開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約工作；

2.推諉、拒絕參保病患的合理醫(yī)療需求。

（三）醫(yī)共體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)存在其他重大醫(yī)保違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況核減當(dāng)年度簽約人群打包總額。

六、工作要求

（一）醫(yī)共體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策，切實(shí)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，保障參保人員合法權(quán)益，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（二）實(shí)施過(guò)程中，如遇醫(yī)保人員待遇、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等重大醫(yī)保政策調(diào)整，將根據(jù)實(shí)際情況對(duì)本方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

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