寧政辦發(fā)〔2008〕5號《南京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局、市司法局〈關(guān)于在南京地區(qū)推行醫(yī)療責(zé)任保險建立第三方調(diào)解機制的意見〉的通知》

《南京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局、市司法局〈關(guān)于在南京地區(qū)推行醫(yī)療責(zé)任保險建立第三方調(diào)解機制的意見〉的通知》



寧政辦發(fā)〔2008〕5號

各區(qū)縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

市衛(wèi)生局、市司法局擬定的《關(guān)于在南京地區(qū)推行醫(yī)療責(zé)任保險建立第三方調(diào)解機制的意見》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

南京市人民政府辦公廳

二○○八年一月二十四日

關(guān)于在南京地區(qū)推行醫(yī)療責(zé)任保險建立第三方調(diào)解機制的意見

（市衛(wèi)生局 市司法局 2008年1月）

為建立醫(yī)療風(fēng)險社會分擔(dān)機制，提高患者、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員防御醫(yī)療風(fēng)險的能力，保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，改善醫(yī)院、醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)建平安醫(yī)院，根據(jù)《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》、《省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳江蘇保監(jiān)局關(guān)于實施醫(yī)療責(zé)任保險意見的通知》精神，現(xiàn)就在南京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中推行醫(yī)療責(zé)任保險和建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解機制工作，提出意見如下：

一、推行醫(yī)療責(zé)任保險

醫(yī)療責(zé)任保險是指在保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人在從事與其資格相符的診療護理工作中，因發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及醫(yī)療意外，造成應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任而由保險人負責(zé)賠償?shù)呢?zé)任保險。

（一）保險范圍

南京地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險包括主險，即必保項目，含因發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及醫(yī)療意外造成應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任保險和醫(yī)療機構(gòu)場所責(zé)任保險；以及附加險，即可選項目，含醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任保險和法定傳染病責(zé)任保險。

醫(yī)療事故是經(jīng)過法定渠道確認的等級事故。

醫(yī)療差錯是指經(jīng)過法定渠道確認不構(gòu)成事故，但診療過程存在過失，且此過失直接造成了一定的損害。

醫(yī)療意外是指診療過程中由于無法抗拒的因素導(dǎo)致的難以預(yù)料和難以防范的不良后果。

（二）保險方案

南京地區(qū)推行醫(yī)療責(zé)任保險執(zhí)行統(tǒng)一的保險方案、統(tǒng)一的理賠程序，保險工作與醫(yī)患糾紛處置工作相結(jié)合。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身實際情況選擇適宜的保險組合，保險費用實行個人繳納與單位繳納相結(jié)合，并由醫(yī)療機構(gòu)按年度統(tǒng)一繳納。醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的部分，按規(guī)定計入醫(yī)療機構(gòu)成本，從業(yè)務(wù)收入中列支，不得因參加醫(yī)療責(zé)任保險而提高收費標準增加患者負擔(dān)。第二年起根據(jù)上一年度實際賠付等綜合情況調(diào)整保險費率。通過保險機制，建立一個及時、有效的針對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的第三方客觀評估機制和社會制衡機制。

（三）承保機構(gòu)

市衛(wèi)生局委托一家專業(yè)保險經(jīng)紀公司作為本次南京地區(qū)推廣醫(yī)療責(zé)任保險的中介機構(gòu)。根據(jù)“大數(shù)法則”和“保本微利”原則，通過招標確定3到5家保險企業(yè)共同承保南京地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險，其中１家為首席，其余各家按照比例分擔(dān)責(zé)任。

（四）參保單位

本次推行醫(yī)療責(zé)任保險按照屬地化原則，南京地區(qū)政府舉辦的二級及二級以上醫(yī)療機構(gòu)必須投保，鼓勵其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)投保。工作初期在鼓樓區(qū)、秦淮區(qū)、高淳縣區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)試點，逐步在全市推開。

二、建立第三方調(diào)解機制

市司法局指導(dǎo)成立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織，積極參與醫(yī)患糾紛化解工作。先期在鼓樓區(qū)、秦淮區(qū)、高淳縣試點，取得經(jīng)驗后在全市逐步推開。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織在區(qū)縣層面設(shè)立，作為區(qū)縣人民調(diào)解委員會下設(shè)的專業(yè)性調(diào)解組織，其成員由司法、衛(wèi)生、公安行政部門有關(guān)負責(zé)人和人大代表、政協(xié)委員等組成，聘請專職調(diào)解人員，建立專、兼職調(diào)解員隊伍。市統(tǒng)一建立醫(yī)學(xué)和法學(xué)專家咨詢組，為疑難復(fù)雜糾紛的調(diào)解工作提供有關(guān)專業(yè)意見。按照蘇政辦發(fā)〔2007〕69號文件精神，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織的籌建與運行費用由區(qū)縣政府和保費承擔(dān)。成立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織，在原有工作基礎(chǔ)上增加了醫(yī)患糾紛化解渠道。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮人民調(diào)解獨特優(yōu)勢，積極參與醫(yī)患糾紛化解工作。如經(jīng)人民調(diào)解組織調(diào)解未能達成協(xié)議，應(yīng)積極引導(dǎo)糾紛當(dāng)事人通過司法等法律途徑解決。對于小額賠付案例可以由醫(yī)療機構(gòu)與患方協(xié)商解決，并報相關(guān)部門備案。

三、強化工作的組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，建立協(xié)調(diào)機制

為保證南京地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險的順利推行，省衛(wèi)生廳與市衛(wèi)生局、市司法局成立南京地區(qū)推行醫(yī)療責(zé)任保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組與監(jiān)察小組。各區(qū)縣、各醫(yī)療機構(gòu)也要成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組與監(jiān)察小組，并明確責(zé)任部門與責(zé)任人。

衛(wèi)生行政部門、司法行政部門、保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)建立定期聯(lián)席會議制度，及時通報醫(yī)患糾紛調(diào)解、保險理賠情況；醫(yī)療機構(gòu)、人民調(diào)解組織、保險中介機構(gòu)、保險機構(gòu)應(yīng)加強聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通、協(xié)商解決。

（二）明確工作職責(zé)，落實工作責(zé)任

市衛(wèi)生局在廣泛聽取醫(yī)療機構(gòu)等各方意見的基礎(chǔ)上確定保險方案，通過招標等形式確定承保公司，協(xié)調(diào)與司法行政部門及其他相關(guān)單位的工作。市、區(qū)縣衛(wèi)生局負責(zé)組織、推動轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險工作，督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)投保，將承保公司與投保醫(yī)療機構(gòu)簽定的保險協(xié)議報省衛(wèi)生廳備案，并定期將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險開展情況報告上一級衛(wèi)生行政部門。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療責(zé)任保險條款的有關(guān)規(guī)定，積極參與醫(yī)療責(zé)任保險工作，配合醫(yī)患糾紛調(diào)解組織做好醫(yī)療責(zé)任糾紛的調(diào)解處理工作。要切實抓好內(nèi)部管理，強化糾紛防范意識和細化保障診療安全和質(zhì)量措施，盡一切努力鈍化矛盾、減少醫(yī)患糾紛。

司法行政部門根據(jù)醫(yī)患糾紛特點，制定調(diào)解工作方案，指導(dǎo)各區(qū)縣成立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織，協(xié)調(diào)與衛(wèi)生行政部門及其他相關(guān)單位的工作，開展醫(yī)患糾紛調(diào)解工作。

人民調(diào)解組織根據(jù)醫(yī)患雙方的申請依據(jù)法律、政策、道德及公序良俗，積極調(diào)解醫(yī)患糾紛，努力促成醫(yī)患雙方達成調(diào)解協(xié)議，化解和疏導(dǎo)矛盾。

保險經(jīng)紀公司負責(zé)提供保險條款初步文本，經(jīng)市衛(wèi)生局審核確定后具體承辦招標工作；為投保方提供專業(yè)咨詢意見，并通過與承保方交涉維護投保方的權(quán)益；在保險機制運行期間承擔(dān)協(xié)調(diào)理賠工作；定期出具賠付情況的書面分析報告，匯總分析反饋有關(guān)醫(yī)患糾紛動態(tài)，針對醫(yī)院管理提出改進建議等。

保險機構(gòu)要嚴格遵守有關(guān)保險法律法規(guī)，認真開辦醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)，加強與衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)的溝通合作，通過提供醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險評估報告和保險理賠數(shù)據(jù)等方式，參與做好醫(yī)療安全評估標準和評價體系完善工作。

（三）加大宣傳力度，營造良好工作氛圍

各級衛(wèi)生行政部門要通過多種形式加強醫(yī)療責(zé)任保險的宣傳工作，積極開展對醫(yī)療責(zé)任保險相關(guān)法規(guī)和知識的普及教育，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)樹立正確的風(fēng)險意識，增強醫(yī)療機構(gòu)投保的主動性。醫(yī)療機構(gòu)要開展針對患者的醫(yī)療責(zé)任保險相關(guān)知識的宣傳，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，應(yīng)引導(dǎo)患方進入第三方調(diào)解。

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本文關(guān)鍵詞： 南京市, 南京市人民政府, 寧政辦發(fā)