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《成都市人民政府關(guān)于印發(fā)〈成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法〉的通知》
成府發(fā)〔2009〕52號(hào)
各區(qū)（市）縣政府，市政府各部門：
《成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
二○○九年十一月十三日
成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法
第一條 （目的依據(jù)）
為減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 （參保范圍）
本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員（含退休人員）應(yīng)當(dāng)參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：
（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工；
（二）有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工；
（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員。
本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：
（一）以住院統(tǒng)籌方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；
（二）參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；
（三）未參加成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前按規(guī)定參加《成都市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔2005〕123號(hào)）且連續(xù)不間斷繳費(fèi)的人員。
第三條 （基本原則）
大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。
第四條 （部門職責(zé)）
市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作；區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作。
市和區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第五條 （統(tǒng)籌模式）
大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。
第六條 （繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）
參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納保險(xiǎn)費(fèi)：
（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由單位在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。
（二）有雇工的個(gè)體工商戶，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。
（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。
（四）以住院統(tǒng)籌方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。
（五）參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。
（六）未參加成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前已參加《成都市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔2005〕123號(hào)）的人員，以上一年度成都市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。
（七）已達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)。
符合《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第155號(hào)）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。
第七條 （支付范圍）
大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為參保人員支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病費(fèi)用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床費(fèi)用中的下列費(fèi)用：
（一）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個(gè)人自付費(fèi)用；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用。
肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付范圍，具體報(bào)銷項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門另行制定。
第八條 （支付標(biāo)準(zhǔn)）
參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：
城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；
城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；
未參加成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。
使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價(jià)在10000元及以上的，個(gè)人首先自付部分按50%納入支付。
第九條 （最高支付限額）
一個(gè)自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過40萬元。
第十條 （待遇起始時(shí)間）
按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇享受時(shí)間一致，其中第二條第一款中的個(gè)體參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月不滿12個(gè)月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇按本辦法規(guī)定支付。
按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項(xiàng)參保的人員，初次參保并足額繳費(fèi)起6個(gè)月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用予以享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇，中斷4個(gè)月以后再繳費(fèi)視為初次參保。
按本辦法第二條第二款第（三）項(xiàng)參保的人員在《成都市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔2005〕123號(hào)）到期后的3個(gè)月以內(nèi)參保，初次享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇無等待期限。
第十一條 （結(jié)算管理）
參保人員的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算；未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。受委托辦理結(jié)算業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，有關(guān)費(fèi)用結(jié)算辦法及違約責(zé)任等。
第十二條 （資金管理）
大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)管理。勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門對(duì)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行監(jiān)督管理。
第十三條 （政策調(diào)整）
本辦法實(shí)施過程中大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，資金收支結(jié)余情況，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付辦法發(fā)生變化等因素適時(shí)調(diào)整。
第十四條 （新老政策銜接）
本辦法實(shí)施之日起原《成都市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法一》（成辦發(fā)〔2005〕121號(hào)）、《成都市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法二》（成辦發(fā)〔2005〕122號(hào)）、《成都市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔2005〕123號(hào)）停止征收。本辦法實(shí)施前已購買原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受，報(bào)銷次序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷之和不能超過一次性住院費(fèi)用總額。原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金全部并入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金。
第十五條 （實(shí)施細(xì)則）
市勞動(dòng)保障局應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市政府備案。
第十六條 （術(shù)語解釋）
本辦法中下列用語的含義：
（一）本辦法所稱“統(tǒng)賬結(jié)合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費(fèi)率，個(gè)體參保人員按照8.5%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并建立個(gè)人賬戶。
（二）本辦法所稱“住院統(tǒng)籌”，是指?jìng)€(gè)體參保人員選擇按上一年度成都市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，按照4%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。
（三）本辦法所稱“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)。
（四）本辦法所稱“個(gè)人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和按比例首先由個(gè)人支付的部分。
（五）本辦法所稱“全自費(fèi)”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人需全部負(fù)擔(dān)部分。
第十七條 （施行日期）
本辦法自2010年4月1日起施行。
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