廈醫(yī)保〔2018〕41號(hào)《廈門市醫(yī)療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)管理辦法〉的通知》

《廈門市醫(yī)療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)管理辦法〉的通知》



廈醫(yī)?！?018〕41號(hào)

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

廈門市醫(yī)療保障管理局

2018年5月31日

廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)管理辦法

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）考核評(píng)價(jià)工作，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以合理診療為核心，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議履約能力，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）及《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見》（人社廳發(fā)〔2010〕9號(hào)）精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)按照醫(yī)保控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量并重、激勵(lì)與約束并重，遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取線上、線下考核相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)、履約周期及數(shù)據(jù)采集全覆蓋。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)工作由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)管理，認(rèn)真組織實(shí)施，可邀請(qǐng)第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)參與。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)周期與醫(yī)保年度一致。在醫(yī)保年度內(nèi)新納入醫(yī)保定點(diǎn)或因暫停、歇業(yè)等情形導(dǎo)致實(shí)際履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議未滿一個(gè)醫(yī)保年度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按實(shí)際履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的時(shí)間計(jì)算。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)總分為100分，包含線上及線下考核評(píng)價(jià)兩部分，線上和線下考核評(píng)價(jià)比例、評(píng)價(jià)指標(biāo)、配分標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)權(quán)重、指標(biāo)閾值等內(nèi)容由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況另行制定。

第八條 線上考核評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)由醫(yī)保信息管理平臺(tái)考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)自動(dòng)采集，按月生成。

線上考核評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)=∑每月線上考核評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)/參與考核評(píng)價(jià)月數(shù)。

第九條 線下考核評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)依據(jù)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行等情況評(píng)定計(jì)分。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保誠(chéng)信評(píng)級(jí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)價(jià)得分結(jié)果確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)。醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)分為四級(jí)，分別為AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)和B級(jí)，評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）年度考核評(píng)價(jià)得分滿95分的，評(píng)為AAA級(jí)；

（二）年度考核評(píng)價(jià)得分滿90分，不滿95分的，評(píng)為AA級(jí)；

（三）年度考核評(píng)價(jià)得分滿80分，不滿90分的，評(píng)為A級(jí)；

（四）年度考核評(píng)價(jià)得分不滿80分的，評(píng)為B級(jí)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保年度內(nèi)因違反醫(yī)保、價(jià)格政策法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等規(guī)定，被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫緩預(yù)撥付、中斷連線或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議累計(jì)2次及以上的，該年度醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)直接調(diào)降為B級(jí)。

如有嚴(yán)重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評(píng)價(jià)時(shí)有弄虛作假等行為的，可以降低評(píng)定級(jí)別或取消評(píng)定資格，情節(jié)特別嚴(yán)重的，可中止、取消醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十一條 醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定為AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)、B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下一個(gè)醫(yī)保年度醫(yī)保費(fèi)用按月預(yù)撥付比例分別為95%、90%、85%及80%，醫(yī)保費(fèi)用的5%作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的年度質(zhì)量保證金，其余部分的合規(guī)費(fèi)用年終予以支付。

第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定結(jié)果，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員人臉識(shí)別核實(shí)身份管理。

醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定為AA級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可優(yōu)先作為全國(guó)、全省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推薦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定為B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)列入重點(diǎn)管理對(duì)象，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。

第十三條 年度質(zhì)量保證金支付與年度考核評(píng)價(jià)結(jié)果掛鉤，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）年度考核評(píng)價(jià)得分滿90分的，年度質(zhì)量保證金全額支付；

（二）年度考核評(píng)價(jià)得分滿80分，不滿90分的，年度質(zhì)量保證金支付標(biāo)準(zhǔn)為：

實(shí)際支付質(zhì)量保證金=[（年度考核評(píng)價(jià)得分-80）/10] *年度質(zhì)量保證金金額；

（三）年度考核評(píng)價(jià)得分不滿80分的，年度質(zhì)量保證金不予支付。

第十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，公開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)，接受社會(huì)監(jiān)督。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通配合，強(qiáng)化醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果與內(nèi)部績(jī)效管理的協(xié)同應(yīng)用。

第十六條 本辦法由廈門市醫(yī)療保障管理局負(fù)責(zé)解釋。

第十七條 本辦法自2018年7月1日起實(shí)施，以往文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。原《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》（廈勞社〔2006〕183號(hào)）同時(shí)廢止。

廈門市醫(yī)療保障管理局2018年5月31日印發(fā)

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