深府辦函〔2018〕3號(hào)《深圳市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)深圳市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》

《深圳市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)深圳市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》




深府辦函〔2018〕3號(hào)

各區(qū)人民政府，市政府直屬各單位：

《深圳市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市人力資源保障局反映。

深圳人民市政府辦公廳

2018年1月2日

深圳市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案

為全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，深化我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，有力促進(jìn)和支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行門診以按人頭付費(fèi)為主、住院以按病種付費(fèi)為主、按單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)為輔的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在全市各基層醫(yī)療集團(tuán)推進(jìn)與分級(jí)診療相結(jié)合的醫(yī)?；鹂傤~管理制度，選擇部分醫(yī)院試點(diǎn)開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)，并逐步推廣。

到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

二、工作任務(wù)

（一）實(shí)行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。加強(qiáng)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按服務(wù)單元付費(fèi)，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)門診基層醫(yī)療服務(wù)，主要按人頭付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。（責(zé)任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政委。排在第一位的責(zé)任單位為牽頭單位，下同）

（二）大力推進(jìn)按病種付費(fèi)。進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍，逐步將日間手術(shù)和符合條件的門診特定病種納入按病種付費(fèi)范圍，可將參保人住院手術(shù)前的門診必需檢查檢驗(yàn)費(fèi)用納入當(dāng)次病種付費(fèi)結(jié)算范圍。結(jié)合本市醫(yī)療消費(fèi)水平、服務(wù)成本、以往醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，科學(xué)合理確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將病種變異率、重復(fù)住院率、參保人自費(fèi)率、外購藥品、患者滿意度等情況，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，防止出現(xiàn)分解住院、診斷升級(jí)、推諉重癥病人、減少醫(yī)療服務(wù)等行為。（責(zé)任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)展改革委、財(cái)政委、醫(yī)管中心）

（三）開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)體系，2018年，選擇管理水平較強(qiáng)、信息化基礎(chǔ)扎實(shí)的公立醫(yī)院開展住院按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)試點(diǎn)。2019年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全市逐步開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)。研究建立按疾病診斷相關(guān)分組體系，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等情況，科學(xué)制定疾病診斷分組，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源保障局、發(fā)展改革委、財(cái)政委、醫(yī)管中心）

（四）建立與分級(jí)診療相結(jié)合的醫(yī)?；鹂傤~管理制度。在各區(qū)（新區(qū)）基層醫(yī)療集團(tuán)全面推廣與分級(jí)診療制度相銜接的“總額管理、結(jié)余留用”醫(yī)保基金管理方式改革，總額管理目標(biāo)下的結(jié)余部分由基層醫(yī)療集團(tuán)合理留用，形成正向激勵(lì)引導(dǎo)機(jī)制，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)從保治療到保健康醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。（責(zé)任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政委，各區(qū)政府、新區(qū)管委會(huì)）

（五）完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)鞏固我市醫(yī)保二檔、三檔參保人門診社區(qū)首診制度，實(shí)行按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)。對(duì)一些復(fù)雜病例可按項(xiàng)目付費(fèi)。（責(zé)任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計(jì)生委）

（六）強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。全市推廣醫(yī)保智能監(jiān)控工作，2018年底前要覆蓋到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)全方位監(jiān)控。完善與支付方式相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停或者取消服務(wù)協(xié)議，追回相應(yīng)的醫(yī)?；鸩⒁婪ㄌ幚?。建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。（責(zé)任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、醫(yī)管中心）

三、配套改革措施

（一）發(fā)揮醫(yī)保支付政策引導(dǎo)作用。結(jié)合分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，探索將符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線，逐步將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，作為公辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的補(bǔ)充，并實(shí)施同等醫(yī)保政策。（責(zé)任單位：市人力資源保障局、衛(wèi)生計(jì)生委）

（二）嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管，重點(diǎn)監(jiān)控門診和住院次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、收支結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備檢查陽性率，以及檢查檢驗(yàn)、自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材等收費(fèi)占醫(yī)療收入比例等情況，嚴(yán)肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為，確保門診和住院次均醫(yī)藥費(fèi)用不超過全國同級(jí)同類醫(yī)院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)不同崗位、不同職級(jí)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行分類考核，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源保障局、醫(yī)管中心，各區(qū)政府、新區(qū)管委會(huì)）

（三）推進(jìn)和完善藥品集團(tuán)采購?？偨Y(jié)完善我市藥品集團(tuán)采購模式，持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購改革工作，支持其他省、市加入深圳藥品集團(tuán)采購，實(shí)行跨區(qū)域聯(lián)合采購，以擴(kuò)大藥品集團(tuán)采購的規(guī)模，提升帶量采購的談判議價(jià)能力，進(jìn)一步降低藥品采購價(jià)格。允許我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺(tái)和廣州、深圳藥品采購平臺(tái)上采購，通過平臺(tái)間的有序競爭，保障藥品供應(yīng)，降低藥品采購費(fèi)用，推進(jìn)公立醫(yī)院藥事服務(wù)模式和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，切實(shí)減輕市民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源保障局、發(fā)展改革委、財(cái)政委、醫(yī)管中心、市場和質(zhì)量監(jiān)管委）

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)保支付方式改革的重要性、緊迫性，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式和相關(guān)領(lǐng)域改革。為推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，適時(shí)召開由市人力資源保障局牽頭，市衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)展改革委、財(cái)政委、醫(yī)管中心及其他相關(guān)單位參與的工作聯(lián)席會(huì)議，研究新問題、新情況，加強(qiáng)溝通交流、凝聚共識(shí)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)各項(xiàng)工作。

（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各相關(guān)部門要結(jié)合國家、省有關(guān)文件精神，按照本實(shí)施方案，按時(shí)、保質(zhì)、保量完成各項(xiàng)工作。市人力資源保障局做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，并根據(jù)實(shí)施方案加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，調(diào)整完善我市醫(yī)保相關(guān)政策及配套措施。市衛(wèi)生計(jì)生委加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)。市財(cái)政委在政府投入補(bǔ)貼政策環(huán)節(jié)做好銜接。市發(fā)展改革委協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。各部門要相互配合，協(xié)同推進(jìn)。

（三）做好總結(jié)評(píng)估。及時(shí)開展醫(yī)保支付方式改革階段性評(píng)估，開展針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入、參保人負(fù)擔(dān)、醫(yī)?；鹬С龅榷嗑S度的縱向比較以及與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)的橫向比較，為不斷完善相關(guān)政策提供支持。

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