唐政發(fā)〔2023〕1號(hào)《唐山市人民政府關(guān)于印發(fā)〈唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》

《唐山市人民政府關(guān)于印發(fā)〈唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》






唐政發(fā)〔2023〕1號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府、各開(kāi)發(fā)區(qū)（管理區(qū)）管委會(huì)，市政府有關(guān)部門(mén)，市直有關(guān)單位：

《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府16屆第24次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。




 

唐山市人民政府

2023年1月5日







 

唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法





 

第一章 總則
 

第一條為建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》及國(guó)家、省、市相關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保。參加職工醫(yī)保的單位稱(chēng)為參保單位，隨單位參加職工醫(yī)保的參保人（含退休人員）稱(chēng)為參保職工，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的參保人稱(chēng)為靈活就業(yè)參保人員，所有參加職工醫(yī)保的人員統(tǒng)稱(chēng)參保人員。

第三條職工醫(yī)保堅(jiān)持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，遵循“保障基本、公平享有；穩(wěn)健持續(xù)、責(zé)任均衡；責(zé)任分擔(dān)、多元保障；依法依規(guī)、科學(xué)決策”的基本原則。

第四條職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一職工醫(yī)保政策、統(tǒng)一基金預(yù)算管理、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。醫(yī)?；饘?shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的模式，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理。

第五條參保人員參加職工醫(yī)保須同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保），不得在其他統(tǒng)籌區(qū)同時(shí)參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，不得重復(fù)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇。

 

第二章 實(shí)施范圍及對(duì)象
 

第六條本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類(lèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位（以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位）及其在職職工和退休（退職）人員，均應(yīng)參加職工醫(yī)保。

第七條具有本市戶(hù)籍（或居住證），年滿(mǎn)18周歲，且男60周歲以下、女55周歲以下的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員），均可在我市以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

第八條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，應(yīng)按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

第九條軍隊(duì)文職人員、退役軍人參加職工醫(yī)保，按照國(guó)家和省有關(guān)政策執(zhí)行。

 

第三章 參保登記與管理

第十條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理單位和職工的參保登記。

第十一條用人單位名稱(chēng)、地址、單位類(lèi)型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)等醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理單位參保信息變更或者注銷(xiāo)登記手續(xù)。

第十二條市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)、行政審批部門(mén)、民政部門(mén)、和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位的成立、終止情況，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的死亡以及戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)等情況。

第十三條用人單位發(fā)生人員增減（新招入、調(diào)入、調(diào)出、辭退、辭職、解除勞動(dòng)合同、死亡、退休）變動(dòng)的，應(yīng)在增減變動(dòng)之日起30日內(nèi)，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理職工參保和變更登記手續(xù)。


 

第四章 基金征繳與待遇享受

第十四條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納；生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位以本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為繳費(fèi)基數(shù)，機(jī)關(guān)和財(cái)政資金基本保證事業(yè)單位繳費(fèi)比例為7.25%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)比例0.25%），其他用人單位繳費(fèi)比例為7.8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)比例0.8%）。

在職職工以本人上年度工資總額（新參加工作的職工以起薪當(dāng)月工資總額）作為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的繳費(fèi)比例繳納，由用人單位代為扣繳。工資總額低于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，高于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以實(shí)際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)。

用人單位中已辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，尚未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的退休人員，以上年度12月份人力資源和社會(huì)保障部門(mén)核發(fā)的本人統(tǒng)籌內(nèi)養(yǎng)老金作為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的繳費(fèi)比例繳納。

第十五條靈活就業(yè)人員以全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按9%的繳費(fèi)比例繳納。

靈活就業(yè)參保人員中已辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休，尚未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的退休人員，以全市上年度企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金作為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的繳費(fèi)比例繳納。

第十六條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按照規(guī)定參加職工醫(yī)保，應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，失業(yè)人員個(gè)人不繳費(fèi)。繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，繳費(fèi)比例為9.25%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)比例0.25%和個(gè)人繳費(fèi)比例2%），繳費(fèi)期限與領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限一致。

第十七條經(jīng)政府審批的困難企業(yè)在職職工，可按全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)，單位按7.8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)比例0.8%）的繳費(fèi)比例繳納，在職職工按2%的繳費(fèi)比例繳納。

第十八條職工工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目執(zhí)行，依據(jù)《勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心關(guān)于規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社險(xiǎn)中心函〔2006〕60號(hào)）的規(guī)定確定。

第十九條每年7月以全市上一年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為核定職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的依據(jù)，繳費(fèi)年度自當(dāng)年7月起至下一年度6月止。

第二十條職工醫(yī)保按月參保繳費(fèi)。用人單位及靈活就業(yè)人員可按月繳費(fèi)，也可按年一次性或每半年（季度）繳費(fèi)。按月繳費(fèi)的應(yīng)于每月25日前通過(guò)稅務(wù)部門(mén)提供的繳費(fèi)渠道足額繳納，選擇按年一次性或每半年（季度）繳費(fèi)的，應(yīng)在年度（半年或季度）首月25日前足額繳納。

第二十一條首次在我市參保繳納職工醫(yī)保的人員（含靈活就業(yè)人員），自繳費(fèi)當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇。

第二十二條用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

第二十三條用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從欠繳次月起暫停該單位參保人員享受醫(yī)保待遇。中斷繳費(fèi)時(shí)間在3個(gè)月（含3個(gè)月）以?xún)?nèi)的，按規(guī)定補(bǔ)足欠繳期間職工醫(yī)保費(fèi)和滯納金后，可恢復(fù)享受醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定予以支付。中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月（不含）的，按規(guī)定補(bǔ)足欠繳期間的職工醫(yī)保費(fèi)和滯納金后，從補(bǔ)繳當(dāng)月起按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條靈活就業(yè)參保人員未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從欠繳次月起暫停享受醫(yī)保待遇。中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含3個(gè)月）以?xún)?nèi)的，按規(guī)定補(bǔ)足欠繳期間職工醫(yī)保費(fèi)后即可恢復(fù)享受醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定予以支付；中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月（不含）的，續(xù)保繳費(fèi)時(shí)可自行選擇是否補(bǔ)繳中斷期間的職工醫(yī)保費(fèi)，從續(xù)保繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)3個(gè)月后享受醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)及待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

自本辦法實(shí)施之日起，靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月（不含）且已達(dá)到或超過(guò)法定退休年齡的，續(xù)保時(shí)應(yīng)按續(xù)保繳費(fèi)當(dāng)月靈活就業(yè)參保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從欠費(fèi)之月起（欠繳日期早于2023年1月的，可自2023年1月起）補(bǔ)繳至當(dāng)前月份的職工醫(yī)保費(fèi)，從續(xù)保繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)3個(gè)月后可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。中斷繳費(fèi)及待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十五條用人單位及職工、靈活就業(yè)人員未按規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)的，補(bǔ)繳時(shí)按照辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)，并按補(bǔ)繳時(shí)的個(gè)人賬戶(hù)劃入比例補(bǔ)劃個(gè)人賬戶(hù)。未按規(guī)定參保繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十六條用人單位破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)為在職職工繳足1年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；為達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)或關(guān)閉單位退休人員的醫(yī)保事務(wù)，由原單位主管部門(mén)負(fù)責(zé)辦理。

第二十七條用人單位撤銷(xiāo)或合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等經(jīng)營(yíng)機(jī)制變化時(shí)，承繼其權(quán)利和義務(wù)的單位，必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)保責(zé)任，繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，負(fù)責(zé)管理醫(yī)保事務(wù)。

第二十八條參保人員職工醫(yī)保繳費(fèi)年限包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限是指參保地實(shí)施職工醫(yī)保制度前，符合國(guó)家規(guī)定的工齡或工作年限。實(shí)際繳費(fèi)年限是指參保地職工醫(yī)保制度實(shí)施后的實(shí)際參保繳費(fèi)年限。

我市原實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)封閉運(yùn)行企業(yè)職工實(shí)際參保繳費(fèi)年限，視為我市實(shí)際繳費(fèi)年限。

未參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保人員，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休時(shí)，不認(rèn)定視同繳費(fèi)年限。

由統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入我市的參保職工，其在原統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限與轉(zhuǎn)入后的實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，視同繳費(fèi)年限按照我市職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，用人單位或靈活就業(yè)人員應(yīng)憑參保人員退休審批手續(xù)、有效身份證件等資料，及時(shí)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)年限核定和醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休等手續(xù)。

第三十條參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)后，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年，且在我市最低實(shí)際繳納職工醫(yī)保滿(mǎn)10年的，申請(qǐng)辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后方可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇，不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

未參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)參保人員，男滿(mǎn)60周歲，女滿(mǎn)55周歲后，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限和在我市最低實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的，申請(qǐng)辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后方可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇，不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

第三十一條參保人員辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限和在我市最低實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，可按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)后，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。未能一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員身份繳納職工醫(yī)保費(fèi)并享受在職職工醫(yī)保待遇，繳費(fèi)至規(guī)定年限后，可申請(qǐng)辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。

用人單位參保人員一次性補(bǔ)繳的，按辦理補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)。因用人單位未依法依規(guī)為職工參保繳費(fèi)導(dǎo)致參保人員繳費(fèi)年限不足需要補(bǔ)繳的，由用人單位負(fù)責(zé)繳納，其余不足年限由參保人員個(gè)人補(bǔ)繳。

靈活就業(yè)參保人員一次性補(bǔ)繳的，按辦理補(bǔ)繳時(shí)全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)。

一次性補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。

第三十二條已達(dá)到（或超過(guò)）法定退休年齡和已辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)的退休人員，未參加職工醫(yī)保的，可按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，按辦理參保手續(xù)時(shí)全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足規(guī)定繳費(fèi)年限的職工醫(yī)保，從參保繳費(fèi)之月起滿(mǎn)3個(gè)月后享受退休人員醫(yī)保待遇。補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。

第三十三條參保人員職工醫(yī)保關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，切換為以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，應(yīng)按自然年度進(jìn)行轉(zhuǎn)換，即停繳下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)后，再以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。在停繳下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的3個(gè)月（含3個(gè)月）以?xún)?nèi)，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，并按規(guī)定補(bǔ)足中斷期間職工醫(yī)保費(fèi)的，不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定予以支付；超過(guò)3個(gè)月參保繳費(fèi)的，按照本辦法二十四條規(guī)定執(zhí)行。

參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，就業(yè)后隨所在單位參加職工醫(yī)保的，在我市參保繳費(fèi)當(dāng)月享受職工醫(yī)保待遇，中止居民醫(yī)保待遇；在轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種當(dāng)年，參保人員與單位解除勞動(dòng)合同，并斷繳職工醫(yī)保的，斷繳職工醫(yī)保待遇期間恢復(fù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第三十五條職工參保人員死亡后，用人單位應(yīng)及時(shí)為其辦理終止醫(yī)保關(guān)系和個(gè)人賬戶(hù)一次性支取手續(xù)。靈活就業(yè)參保人員死亡后，應(yīng)由其合法繼承人或指定受益人及時(shí)為其辦理終止醫(yī)保關(guān)系和個(gè)人賬戶(hù)一次性支取手續(xù)。

第三十六條參保人員被判處拘役、有期徒刑及以上刑罰的，從人民法院判決生效之日起暫停享受醫(yī)保待遇，服刑期間不計(jì)算繳費(fèi)年限；刑滿(mǎn)釋放后，可憑相關(guān)材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)。

第三十七條用人單位欠繳職工醫(yī)保費(fèi)期間，經(jīng)參保職工本人申請(qǐng)，可轉(zhuǎn)到其他用人單位或以靈活就業(yè)人員身份參保。

第三十八條參保人員按季或半年（年）繳費(fèi)后，因工作調(diào)動(dòng)、應(yīng)征入伍、服刑、死亡等情形造成參保單位或個(gè)人多繳職工醫(yī)保費(fèi)的，可申請(qǐng)退費(fèi)，退還自申請(qǐng)次月起所多繳納的職工醫(yī)保費(fèi)。

第三十九條參保人員在我市參加職工醫(yī)保的同時(shí)，在其他地區(qū)重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上應(yīng)保留就業(yè)地參保關(guān)系，我市職工醫(yī)保不予退費(fèi)，重復(fù)繳費(fèi)年限不予重復(fù)計(jì)算。

 

第五章 統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)

第四十條職工醫(yī)?；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)資金。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)資金分別核算，互不擠占。

第四十一條統(tǒng)籌基金由以下項(xiàng)目構(gòu)成：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入；

（二）財(cái)政補(bǔ)貼收入；

（三）利息收入；

（四）轉(zhuǎn)移收入；

（五）上級(jí)補(bǔ)助收入；

（六）下級(jí)上解收入；

（七）其他收入。

第四十二條個(gè)人賬戶(hù)資金由以下項(xiàng)目構(gòu)成：

（一）按規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入；

（二）利息收入；

（三）轉(zhuǎn)移收入；

（四）其他收入。

第四十三條個(gè)人賬戶(hù)資金和統(tǒng)籌基金劃入標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)參保人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為我市實(shí)施門(mén)診共濟(jì)保障制度改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)由在職變更為退休后，從次月起變更個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入比例和辦法。

第四十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每位參保人員建立個(gè)人賬戶(hù)，參保人員可以醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡、身份證等定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支持的有效憑證就醫(yī)、結(jié)算。

第四十五條個(gè)人賬戶(hù)資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。參保人員死亡的，參保單位應(yīng)及時(shí)為其辦理注銷(xiāo)個(gè)人賬戶(hù)手續(xù)。有合法繼承人或指定受益人的，個(gè)人賬戶(hù)余額一次性撥至參保單位，由參保單位負(fù)責(zé)支付給其合法繼承人或指定受益人，不得截留和挪用；無(wú)合法繼承人或指定受益人的，個(gè)人賬戶(hù)余額劃入統(tǒng)籌基金。未及時(shí)注銷(xiāo)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣回多劃撥的個(gè)人賬戶(hù)資金，個(gè)人賬戶(hù)資金不足的，由參保單位代為補(bǔ)齊；靈活就業(yè)人員死亡后，個(gè)人賬戶(hù)資金不足的，由其合法繼承人或指定受益人補(bǔ)齊。

第四十六條個(gè)人賬戶(hù)年終計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分按銀行同期活期存款利息計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按銀行同期3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；歷年結(jié)余基金比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息?；鹄⒉⑷脶t(yī)療保險(xiǎn)基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不計(jì)征稅費(fèi)。

第四十七條統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用；

（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；

（三）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)統(tǒng)籌基金支付部分；

（四）其他符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定可由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

第四十八條個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶(hù)支付范圍：

（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等保險(xiǎn)費(fèi)；

（四）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；

（五）國(guó)家、省規(guī)定的可由個(gè)人賬戶(hù)資金支付的其他費(fèi)用。

個(gè)人賬戶(hù)資金不足以支付上述費(fèi)用時(shí)，參保人員需現(xiàn)金支付。

個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

 

第六章 個(gè)人待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

第四十九條職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍須遵循《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“目錄”）及有關(guān)規(guī)定。

第五十條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分為醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外兩部分。

醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用包括“目錄”中支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的甲類(lèi)和乙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用分為個(gè)人自付部分和統(tǒng)籌支付部分。

醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用包括“目錄”中超支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用和其他自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。

第五十一條職工醫(yī)保待遇支付期為每年1月1日至12月31日，新參保為繳費(fèi)月至12月31日，續(xù)保人員為本辦法規(guī)定月至12月31日。一個(gè)自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人12萬(wàn)元。

第五十二條住院待遇

參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含意外傷害）發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，采用乙類(lèi)診療項(xiàng)目須先行自付10%，乙類(lèi)藥品須先行自付5%；其余醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按比例支付。

起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每人每次100元；其他一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次200元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次500元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次900元。參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，在上述規(guī)定基礎(chǔ)上每次降低100元，直至為零。

探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，逐步提高參保人員在中醫(yī)醫(yī)院住院使用“目錄”內(nèi)中醫(yī)藥技術(shù)和中藥飲片的報(bào)銷(xiāo)比例，起付標(biāo)準(zhǔn)在同級(jí)基礎(chǔ)上下浮一級(jí)。

第五十三條醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為：在職參保人員93%、退休人員96%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為：在職參保人員90%、退休人員93%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為：在職參保人員85%、退休人員88%。

參保人員住院過(guò)程中因病情需要在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診時(shí)視為一次住院不再重復(fù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。向上轉(zhuǎn)診的參保人員實(shí)行累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，向下轉(zhuǎn)診的參保人員不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)診時(shí)，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)及未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，仍按相應(yīng)級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

積極探索和推進(jìn)對(duì)未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的非危急重癥患者，下調(diào)相應(yīng)醫(yī)保支付比例等辦法。

第五十四條門(mén)診慢（特）病待遇

門(mén)診慢（特）病是指經(jīng)相當(dāng)一段時(shí)間治療、久治不愈，并經(jīng)醫(yī)療保障管理部門(mén)委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家認(rèn)定，需長(zhǎng)期門(mén)診治療維持病情穩(wěn)定的一些特殊疾病。

門(mén)診慢（特）病分為門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊病。待遇支付方式采取非限額、累計(jì)限額、單獨(dú)限額和特殊限額病種管理辦法。參保人員發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)門(mén)診慢（特）病醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分；起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的部分不予支付。

門(mén)診慢（特）病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每個(gè)自然年度390元。非限額病種醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付比例為85%，非限額病種在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，不再進(jìn)行病種限額。累計(jì)限額病種醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付比例為80%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對(duì)每個(gè)病種進(jìn)行限額，同時(shí)進(jìn)行多病種累計(jì)限額。特殊限額門(mén)診特殊病病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)，使用靶向治療藥物的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法按照河北省和我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。單獨(dú)限額病種醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付比例為85%（冠心病支架、搭橋?yàn)?0%），在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對(duì)每個(gè)病種進(jìn)行限額，不參加累計(jì)限額病種支付額度累加。

門(mén)診慢（特）病具體管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

第五十五條門(mén)診統(tǒng)籌待遇

參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按比例支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，統(tǒng)籌基金對(duì)在職和退休人員的支付比例分別為50%和60%，支付限額分別為800元和1000元。普通門(mén)診統(tǒng)籌與住院、門(mén)診慢（特）病待遇累計(jì)執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

門(mén)診統(tǒng)籌支付限額由市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)基金收支情況適時(shí)調(diào)整。

第五十六條生育保險(xiǎn)待遇

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。職工生育保險(xiǎn)待遇享受范圍覆蓋所有生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)人員,其中按照領(lǐng)取生育津貼待遇費(fèi)率參保繳費(fèi)的單位職工，生育或終止妊娠后按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇。職工自認(rèn)定繳費(fèi)完成當(dāng)月起享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。

退休人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員退休后不再享受生育保險(xiǎn)待遇。

一、生育醫(yī)療費(fèi)用

對(duì)參保女職工生育產(chǎn)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（包括女職工產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育期間發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、藥品費(fèi)等）、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)貼。

（一）孕期產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：

懷孕4個(gè)月以上（含4個(gè)月）生育或終止妊娠，產(chǎn)前門(mén)診檢查不超過(guò)8次，累計(jì)最高支付800元。

（二）住院生育費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)：

1.順產(chǎn)（含7個(gè)月以上引產(chǎn)）最高支付2000元；

2.人工干預(yù)分娩（施行手剝胎盤(pán)術(shù)、人工破膜術(shù)、人工剝膜術(shù)、靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、胎頭旋轉(zhuǎn)、臀位助產(chǎn)、毀胎手術(shù)分娩等項(xiàng)目）最高支付2300元；

3.剖宮產(chǎn)最高支付2800元；

4.多胞胎生育，每多生育一胎增加補(bǔ)貼500元。

（三）計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)：

1.因母嬰原因不滿(mǎn)2個(gè)月終止妊娠的，每次補(bǔ)貼最高支付120元；

2.妊娠2個(gè)月以上7個(gè)月以下引產(chǎn)或流產(chǎn)住院補(bǔ)貼最高支付800元（7個(gè)月以上引產(chǎn)或流產(chǎn)按生育處理），2個(gè)月以上7個(gè)月以下引產(chǎn)或流產(chǎn)門(mén)診補(bǔ)貼最高支付400元；

3.節(jié)育手術(shù)每例最高補(bǔ)貼1500元；

4.復(fù)通手術(shù)每例最高補(bǔ)貼2500元；

5.門(mén)診戴環(huán)、取環(huán)每次補(bǔ)貼50元（發(fā)生環(huán)鑲嵌等住院按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付）。

二、生育津貼

（一）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)按照生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月的女職工，可享受生育津貼待遇；生育時(shí)已正常繳費(fèi)但繳費(fèi)不滿(mǎn)12個(gè)月的，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月后可享受生育津貼待遇（3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳視為連續(xù)繳費(fèi)）。終止妊娠或計(jì)劃內(nèi)生育，按照國(guó)家、省規(guī)定享受生育津貼：

1.符合法律法規(guī)生育子女的，享受158天生育津貼；

2.懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；

3.懷孕滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼；

4.職工施行下列節(jié)育措施的，享受生育津貼：

（1）放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器的，自手術(shù)之日起享受2天生育津貼；

（2）放置、取出皮下埋植劑的，享受3天生育津貼；

（3）施行輸精管結(jié)扎的，享受7天生育津貼；

（4）施行輸卵管結(jié)扎的，享受21天生育津貼。

5.屬于下列情況的，增加生育津貼：

（1）剖宮產(chǎn)、人工干預(yù)分娩的，增加15天生育津貼；

（2）生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加15天生育津貼；

（3）施行終止妊娠手術(shù)同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器的，增加2天生育津貼；

（4）施行終止妊娠手術(shù)同時(shí)施行輸卵管結(jié)扎的，增加10天生育津貼。

（二）生育津貼的計(jì)算：職工所在用人單位上年度在職職工月平均工資除以30再乘以生育津貼天數(shù)。

（三）新開(kāi)戶(hù)的參保單位，上年度本單位繳費(fèi)月數(shù)不足一年的，以實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算上年度本單位月平均工資；本年度新開(kāi)戶(hù)的參保單位，以本年度首次申領(lǐng)生育津貼的實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算本單位月平均工資。

（四）生育津貼是職工產(chǎn)假期間的工資，職工休產(chǎn)假期間單位要為其繳納社會(huì)保險(xiǎn)，其中職工個(gè)人繳費(fèi)部分可由單位從生育保險(xiǎn)津貼中代扣代繳。生育津貼不得低于當(dāng)?shù)芈毠ぷ畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，生育津貼低于女職工本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

三、生育待遇的享受

（一）以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按我市支付標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。參加生育保險(xiǎn)的男職工未就業(yè)配偶，按我市支付標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇；其配偶已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定定額報(bào)銷(xiāo)生育醫(yī)療費(fèi)，不享受生育保險(xiǎn)待遇。

（二）下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬于生育保險(xiǎn)待遇范圍：

1.早孕反應(yīng)及保胎的；

2.治療不孕癥的；

3.因犯罪、酗酒、自傷、他傷、交通事故造成妊娠終止的；

4.職工計(jì)劃內(nèi)生育或者實(shí)施計(jì)劃生育，因發(fā)生醫(yī)療事故進(jìn)行治療的；

5.胚胎移植的；

6.護(hù)理、治療嬰兒的；

7.女職工在境外生育的；

8.其他應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）參加生育保險(xiǎn)的職工因生育、終止妊娠或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

（四）參加生育保險(xiǎn)的女職工異地備案后生育的，按參保地政策報(bào)銷(xiāo)生育醫(yī)療費(fèi)、享受生育津貼；赴港澳臺(tái)和國(guó)外生育的，按參保地政策享受生育津貼，生育醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保人員不具備領(lǐng)取生育津貼條件的，由用人單位按原渠道自行解決。

（五）生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)時(shí)限為自出院之日起12個(gè)月內(nèi)，如遇特殊情況可延長(zhǎng)6個(gè)月，逾期視為自動(dòng)放棄。

第五十七條異地就醫(yī)待遇

（一）省內(nèi)就醫(yī)待遇

本市參保人員可按規(guī)定在河北省內(nèi)所有統(tǒng)籌區(qū)選擇已開(kāi)通異地就醫(yī)住院、門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥并直接結(jié)算，實(shí)行同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同待遇政策。

（二）跨省異地就醫(yī)待遇

1.跨省異地就醫(yī)人員。分為跨省異地長(zhǎng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員?？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在外省工作、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

2.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院直接結(jié)算實(shí)行備案管理，跨省異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算無(wú)需備案。參保人員可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序或河北醫(yī)療保障部門(mén)微信公眾號(hào)、河北智慧醫(yī)保小程序等多種渠道辦理登記備案，也可到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理?？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住人員辦理登記備案后，備案長(zhǎng)期有效，6個(gè)月內(nèi)不得變更備案就醫(yī)地；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期為１年，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。因病情緊急等原因未備案先就醫(yī)的，可以在入院10日內(nèi)（含10日）補(bǔ)辦備案；超出規(guī)定時(shí)限的，按未備案處理。

3.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢（特）病醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢（特）病病種范圍等有關(guān)政策。

（1）跨省臨時(shí)就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)保待遇政策低于參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)水平。其中，急診搶救人員和完成跨省臨時(shí)就醫(yī)備案的人員先行自付比例為10%，非急診且未備案的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員先行自付比例為20%。

（2）跨省異地長(zhǎng)期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)保待遇政策等同于參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)水平，不提高個(gè)人先行自付比例；在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)結(jié)算或轉(zhuǎn)往備案地以外就醫(yī)的，符合我市規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行自付比例按照跨省臨時(shí)就醫(yī)人員醫(yī)保待遇政策執(zhí)行。

（3）本市參保人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案后，因病情需要轉(zhuǎn)往納入京津冀區(qū)域內(nèi)互認(rèn)的三級(jí)和二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同待遇政策執(zhí)行，不再提高個(gè)人先行自付比例。

（三）異地就醫(yī)手工報(bào)銷(xiāo)待遇

參保人員因故未在異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成直接結(jié)算，確需回唐手工報(bào)銷(xiāo)的，執(zhí)行參保地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢（特）病病種范圍等有關(guān)政策。符合我市規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行自付比例按照跨省異地長(zhǎng)期居住人員和跨省臨時(shí)就醫(yī)人員待遇政策分別確定。參保人員應(yīng)當(dāng)自出院之日起12個(gè)月內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交報(bào)銷(xiāo)資料，如遇特殊情況可延長(zhǎng)6個(gè)月，逾期視為自動(dòng)放棄。參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的（急診除外），職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第五十八條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇

參加本市職工醫(yī)保的用人單位、個(gè)人、靈活就業(yè)人員（含退休人員），須同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。參保人員發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付后，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按比例支付。

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人員單獨(dú)繳納，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月11元。市醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)根據(jù)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金運(yùn)行情況對(duì)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助由各級(jí)政府組織，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一賠付比例（額度）、統(tǒng)一最高支付限額、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的商業(yè)保險(xiǎn)公司，按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)確定。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助具體保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、最高賠付限額按招標(biāo)后商業(yè)保險(xiǎn)公司中標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)確定。承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的商業(yè)保險(xiǎn)公司須實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

第五十九條有條件的企業(yè)可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，籌資辦法、支付辦法和支付范圍等由企業(yè)自行制定。

第六十條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人現(xiàn)金承擔(dān)部分，基金支付部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第六十一條參保人員先天性發(fā)育異常，并存在影響人體正常功能的生理缺陷，其實(shí)施相應(yīng)手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，納入職工醫(yī)保支付范圍。

第六十二條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?br />
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

第六十三條參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（包括在特需病房、國(guó)際醫(yī)療部等發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）及新增項(xiàng)目試行期間，不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。


 

第七章 管理與監(jiān)督

第六十四條職工醫(yī)保實(shí)行屬地管理，由各級(jí)人民政府負(fù)總責(zé)，各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)牽頭，會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、衛(wèi)健、發(fā)改、民政、殘聯(lián)、公安、保監(jiān)等部門(mén)，密切配合，各司其職，共同做好職工醫(yī)保工作。

第六十五條參保單位需做好以下工作：

（一）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保障政策，做好有關(guān)政策的宣傳解釋工作；

（二）負(fù)責(zé)本單位及職工的醫(yī)療保險(xiǎn)登記；

（三）負(fù)責(zé)本單位醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)工作；

（四）按規(guī)定及時(shí)足額繳納本單位及代扣代繳職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（五）負(fù)責(zé)本單位職工門(mén)診慢（特）病的相關(guān)工作；

（六）負(fù)責(zé)本單位職工有關(guān)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)及生育津貼申報(bào)、發(fā)放相關(guān)事宜；

（七）承辦有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的其他事宜。

第六十六條參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)持卡人的身份，必須做到人、卡相符，并及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥的相關(guān)信息。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用。

第六十七條完善異地就醫(yī)管理制度，加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管。參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定做好參保人員異地就醫(yī)登記備案工作，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)，將異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地監(jiān)控范圍。

第六十八條建立職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制?；饘?shí)行收支兩條線管理，設(shè)置銀行專(zhuān)戶(hù)，定期對(duì)賬（專(zhuān)戶(hù)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用）不得擠占挪用。醫(yī)療保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，審計(jì)部門(mén)定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)。

第六十九條建立健全職工醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，每年由醫(yī)療保障部門(mén)聯(lián)合財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)科學(xué)編制職工醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，如實(shí)反映基金收支情況。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)按要求向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告職工醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況，編制決算。

第七十條加強(qiáng)基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。加強(qiáng)基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)基金中長(zhǎng)期可持續(xù)。

第七十一條建立職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。以2020年末統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付9個(gè)月（不含新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用預(yù)算專(zhuān)項(xiàng)資金）為基準(zhǔn)，剩余資金作為醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金于2022年3月前一次性計(jì)提，動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金需報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)審核。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金按規(guī)定購(gòu)買(mǎi)國(guó)債和轉(zhuǎn)存一年以上定期存款，產(chǎn)生的利息計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入。

第七十二條建立職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金每年按上年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌基金收入的5%計(jì)提，累計(jì)提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入10%時(shí)不再提取。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一計(jì)提，在市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)下開(kāi)設(shè)子賬戶(hù)進(jìn)行管理，每年6月前完成當(dāng)年計(jì)提工作。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金賬戶(hù)產(chǎn)生的利息計(jì)入職工醫(yī)?；鹗杖搿ｏL(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金用于調(diào)劑本年度統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)市本級(jí)和各縣（市、區(qū)）基金收支缺口，當(dāng)年未使用完的用于增加下一年度風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。如需使用，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)提出申請(qǐng)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合年度考核情況初審后報(bào)市醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)審核執(zhí)行。

第七十三條醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法》《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入實(shí)施細(xì)則》《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置布局計(jì)劃》等相關(guān)規(guī)定，遵循“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理、分類(lèi)納入”原則，加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格程序、嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范組織和實(shí)施本管理區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)納入、協(xié)商談判、續(xù)簽協(xié)議、年終考核等工作，考核結(jié)果與履約保證金扣撥、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、監(jiān)管等級(jí)分類(lèi)、退出機(jī)制等相掛鉤。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十四條支持分級(jí)診療制度建設(shè)，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作用，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，促進(jìn)基層首診，引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體運(yùn)行效率。建立健全與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)能力。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)探索建立醫(yī)保支付費(fèi)用“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制。

第七十五條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，向社會(huì)公布統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督電話和投訴信箱，接受舉報(bào)和投訴，并依法及時(shí)處理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照服務(wù)協(xié)議處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，并提供相關(guān)資料。

第七十六條醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保單位、參保人員違反法律、法規(guī)和職工醫(yī)保政策、規(guī)定的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，并把個(gè)人違法行為納入個(gè)人誠(chéng)信體系記錄。

 

第八章 附則
 

第七十七條職工醫(yī)保繳費(fèi)比例、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)，結(jié)合我市基金運(yùn)行情況適時(shí)提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第七十八條本辦法由唐山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第七十九條本辦法自2023年1月1日起施行，有效期五年。


附件：唐山市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法






 

唐山市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法



 

第一章 總則
 

第一條根據(jù)《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》及有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法所稱(chēng)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工大額補(bǔ)助），是指參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）單位的職工（含退休人員）和靈活就業(yè)參保人員作為被保險(xiǎn)人，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條參加我市職工醫(yī)保的所有參保人員須同時(shí)參加職工大額補(bǔ)助。

第四條職工大額補(bǔ)助由各級(jí)政府組織，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一賠付比例（額度）、統(tǒng)一最高支付限額、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的商業(yè)保險(xiǎn)公司，按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)確定。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助具體保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、最高賠付限額按招標(biāo)后商業(yè)保險(xiǎn)公司中標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)確定。承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的商業(yè)保險(xiǎn)公司須實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

第五條職工大額補(bǔ)助由市醫(yī)療保障局作為投保人與保險(xiǎn)人（商業(yè)保險(xiǎn)公司）簽約。
 

第二章 保險(xiǎn)費(fèi)繳納

第六條職工大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)由職工醫(yī)保參保單位或參保人員繳納，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月11元。由參保人繳納的，用人單位可根據(jù)政策規(guī)定收繳，也可申請(qǐng)從參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)中扣繳。

第七條參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助單位的職工大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金撥付，未參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位和企業(yè)自籌解決，由用人單位按月繳納。

第八條職工醫(yī)保參保人員達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，仍需繳納職工大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)。隨單位參保人員由單位負(fù)責(zé)收繳，靈活就業(yè)參保人員由代理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收繳。靈活就業(yè)參保人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可從本人個(gè)人賬戶(hù)中扣劃。


 

第三章 待遇標(biāo)準(zhǔn)及支付

第九條職工大額補(bǔ)助支付比例原則上不低于92%，年度最高賠付額度不低于50萬(wàn)元。

第十條職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，及職工大額補(bǔ)助的就醫(yī)管理、支付范圍等標(biāo)準(zhǔn)，按職工醫(yī)保相關(guān)政策及規(guī)定執(zhí)行。

第十一條職工大額補(bǔ)助的待遇支付期與職工醫(yī)保一致。

第十二條商業(yè)保險(xiǎn)公司須建立職工大額補(bǔ)助即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)職工大額補(bǔ)助即時(shí)結(jié)算。

第十三條新參加職工醫(yī)保的職工，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保當(dāng)期辦理職工大額補(bǔ)助投保手續(xù)，從當(dāng)期起享受職工大額補(bǔ)助待遇。

第十四條職工醫(yī)保參保單位或參保人員發(fā)生職工醫(yī)保斷?；虿话匆?guī)定繳納職工大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)，從斷保或欠繳當(dāng)期起暫停享受職工大額補(bǔ)助待遇。

 

第四章 附則

第十五條職工大額補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如需調(diào)整，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)聯(lián)合財(cái)政部門(mén)，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定通過(guò)財(cái)政部門(mén)及時(shí)足額向商業(yè)保險(xiǎn)公司撥付職工大額補(bǔ)助資金。

第十七條職工大額補(bǔ)助資金劃撥至中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司后，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)、足額為參保人員支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，超支部分由商業(yè)保險(xiǎn)公司自付，結(jié)余部分作為商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)行費(fèi)用及盈余。

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