汕府辦〔2021〕37號《 汕頭市人民政府辦公室印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險（生育保險）有關(guān)問題的通知》

 汕頭市人民政府辦公室印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險（生育保險）有關(guān)問題的通知





汕府辦〔2021〕37號

各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

《關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險（生育保險）有關(guān)問題的通知》已經(jīng)第119次市政府常務(wù)審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。





 

汕頭市人民政府辦公室

2021年9月2日

關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險（生育保險）有關(guān)問題的通知

為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療、生育保險政策，有效保障參保人醫(yī)療、生育保險待遇，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，根據(jù)國家和省有關(guān)文件及《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（汕頭市人民政府令第94號）、《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（汕頭市人民政府令第184號）等文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、完善職工基本醫(yī)療保險費的征繳規(guī)定

包括綜合醫(yī)療保險費和住院醫(yī)療保險費的征繳。

（一）繳費年限

本市職工基本醫(yī)療保險參保人（含靈活就業(yè)人員，以下簡稱職工醫(yī)保參保人）依照規(guī)定辦理退休手續(xù)時，其職工醫(yī)保的累計繳費年限滿20年且在本市實際繳費滿10年的，退休后用人單位及個人均不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保參保人在其他統(tǒng)籌區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限及符合規(guī)定可視同繳費年限的軍齡可計入累計繳費年限。

繳費未達(dá)規(guī)定年限的退休人員，可由退休前所在單位申報繳費或由本人按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

（二）繳費比例   
          1.在職職工。本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其全部在職職工和雇工（以下統(tǒng)稱在職職工）應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，并按以下繳費比例繳納基本醫(yī)療保險費：用人單位參加綜合醫(yī)療保險的，按9%的比例繳納，其中單位7%，個人2%。參加住院醫(yī)療保險的按6%的比例繳納，由用人單位負(fù)擔(dān)，職工個人不繳費。

2.失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員。領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱為失業(yè)人員）參加綜合醫(yī)療保險的，按8%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，所需費用由失業(yè)保險金支付。本市無雇工的個體工商戶及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱為靈活就業(yè)人員）參加綜合醫(yī)療保險的按8%的比例繳納、參加住院醫(yī)療保險的按5%的比例繳納，所需費用由個人承擔(dān)。

3.退休人員。未達(dá)到規(guī)定年限繼續(xù)參加職工醫(yī)保的退休人員，可以通過一次性預(yù)繳費或逐月繳費的方式繳費至規(guī)定年限。參加綜合醫(yī)療保險的，繳費比例為6%，參加住院醫(yī)療保險的，繳費比例為5%。

（三）繳費基數(shù)

職工基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)上限為本市上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的300%;下限為上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的60%。

用人單位按單位職工工資總額為基數(shù)，職工本人按申報個人所得稅的工資、薪金收入為繳費基數(shù)，職工工資高于（或低于）繳費工資基數(shù)上（下）限的，以繳費工資基數(shù)上（下）限為繳費基數(shù);靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)在繳費工資基數(shù)上下限之間根據(jù)個人收入情況進(jìn)行申報。

繳費未達(dá)規(guī)定年限的退休人員選擇一次性預(yù)繳費的，按照本市上年度在崗職工平均工資、年遞增率5%為基數(shù)；逐月繳費的，由繳費單位按本單位在職職工平均繳費工資為繳費基數(shù)。以靈活就業(yè)人員方式繳費的在本市職工醫(yī)保繳費基數(shù)上下限之間根據(jù)個人收入情況進(jìn)行申報。

（四）繳費年限補(bǔ)繳

用人單位存在未按規(guī)定為職工參加基本醫(yī)療保險的，可為職工辦理補(bǔ)繳原未繳納的年限。補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費的時間發(fā)生在《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社保法》）實施之后的，按《汕頭市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》（汕府辦〔2018〕21號）執(zhí)行；補(bǔ)繳時間發(fā)生在本市基本醫(yī)療保險制度實施后、《社保法》實施前的，按照申請補(bǔ)繳時在職職工的繳費比例及本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)補(bǔ)繳，不計滯納金。

二、規(guī)范職工醫(yī)保參保人享受待遇時間

（一）單位繳費人員（含在職及退休人員，符合規(guī)定的失業(yè)人員），自繳費次月1日起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

（二）靈活就業(yè)人員（含選擇按靈活就業(yè)方式繳費的退休人員，下同）。

1.符合下列條件之一的，從繳費的次月1日起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

（1）單位繳費人員在停止繳費的3個月內(nèi)，按靈活就業(yè)人員方式參保接續(xù)的。

（2）本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)按靈活就業(yè)人員方式參保的。

（3）已連續(xù)2年（含2年）以上參加本市基本醫(yī)療保險，在停止繳費3個月內(nèi)由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)按靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的。

2.其他靈活就業(yè)人員。參加綜合醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員從繳費的次月1日起享受個人醫(yī)療賬戶待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇，從連續(xù)繳費的第7個月起享受其他基本醫(yī)療保險待遇。參加住院醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，從連續(xù)繳費的第7個月起享受除個人醫(yī)療賬戶和普通門診統(tǒng)籌以外的基本醫(yī)療保險待遇。

（三）用人單位及參保人未按規(guī)定足額繳費的，自欠繳費的次月1日起停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

三、規(guī)范職工基本醫(yī)療保險待遇保障范圍

職工醫(yī)保參保人可享受基本醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇。

（一）基本醫(yī)療保險保障范圍

1.參保人可享受的基本醫(yī)療保險待遇按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.符合本通知第一點第四項適用情形的參保人，補(bǔ)繳后可享受的基本醫(yī)療保險待遇統(tǒng)一按《汕頭市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》（汕府辦〔2018〕21號）規(guī)定執(zhí)行。

（二）生育保險保障范圍

1.在職職工的生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

2.符合規(guī)定的失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和退休人員（含繳費已滿規(guī)定年限及繳費未滿規(guī)定年限但選擇繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險的人員），可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。

3.符合規(guī)定的職工未就業(yè)配偶按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。

四、完善職工醫(yī)保參保人生育醫(yī)療費用待遇規(guī)定

（一）職工醫(yī)保參保人在本市（含常住異地參保人在備案統(tǒng)籌區(qū)，下同）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的限額內(nèi)的產(chǎn)前檢查、生育或施行計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金據(jù)實支付。

職工醫(yī)保參保人因急診（癥）、搶救等原因在本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金據(jù)實支付。

職工醫(yī)保參保人因急診（癥）、搶救，或辦妥異地生育轉(zhuǎn)診手續(xù)，或未辦理異地就醫(yī)手續(xù)自行前往至異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或施行計劃生育手術(shù)發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按照職工醫(yī)保異地住院就醫(yī)情形相應(yīng)的報銷比例支付。

職工醫(yī)保參保人在非本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用不予支付，已辦妥常住異地手續(xù)的參保人在備案統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用除外。

（二）職工醫(yī)保參保人享受待遇期間其未就業(yè)配偶符合上述規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)予以報銷：

1.符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查及門診施行計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用按50％的比例支付；

2.住院的生育醫(yī)療費用按本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人住院的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前檢查費用設(shè)定支付限額，其中職工每孕次支付限額為2000元，職工未就業(yè)配偶每孕次支付限額為1000元。

（四）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付生育保險待遇不計入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額，按規(guī)定由職工個人自付部分暫不納入大病保險支付范圍。

職工醫(yī)保參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

五、完善職工基本醫(yī)療保險參保人生育津貼標(biāo)準(zhǔn)及申領(lǐng)規(guī)定

（一）生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)

在職職工按規(guī)定可以享受生育津貼的，按照職工生育或施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工日平均工資（上年度職工月平均工資除以30）乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。用人單位無上年度日平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工日平均工資為基數(shù)計算。

生育產(chǎn)假津貼、計劃生育休假津貼的假期天數(shù)按《廣東省職工生育保險規(guī)定》規(guī)定的天數(shù)計發(fā)。依照《廣東省人口與計劃生育條例》等生育法律、法規(guī)規(guī)定享受增加的產(chǎn)假和增加的計劃生育手術(shù)休假期間，不享受生育津貼。

（二）生育津貼申領(lǐng)

職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)先行墊付，再由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。

六、調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策待遇

（一）提高參保人住院基本醫(yī)療費用支付比例

2022年1月1日起，本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱居民醫(yī)保參保人）在本市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例調(diào)整為70%；參保人辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例調(diào)整為60%；參保人未辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，或者因急診（癥）搶救需要在異地非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的支付比例調(diào)整為45%。

（二）提高年度最高支付限額

2022年1月1日起，已連續(xù)參保繳費時間在12個月以上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，年度最高支付限額由20萬元調(diào)整提高為25萬元。

（三）調(diào)整腦癱兒童門診康復(fù)治療待遇

2022年1月1日起，已參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的0-6歲腦癱兒童（含隨母享受待遇的新生兒）在本市指定腦癱康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)有康復(fù)價值、按年度辦理家庭病床備案手續(xù)并在指定腦癱康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行腦癱肢體綜合訓(xùn)練的基本醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按70%的比例支付，一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額為12000元。統(tǒng)籌基金支付額納入年度最高支付限額范圍。符合規(guī)定的醫(yī)療費用中的個人自付部分按規(guī)定納入大病保險支付。

（四）增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度中途參保適用情形

參保人已在我市連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿2年以上，因各種原因中斷繳費且停保時間不超過一個年度的，可辦理中途參保，繳納當(dāng)年度剩余月份城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，自繳費到賬當(dāng)月起享受待遇。

七、完善基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇規(guī)定

可享受普通門診統(tǒng)籌待遇的基本醫(yī)療保險參保人憑有效醫(yī)保憑證在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含符合規(guī)定的門診服務(wù)延伸村衛(wèi)生站）門診就診發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，包括參保人符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費及其他基本醫(yī)療服務(wù)費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付比例為70%。

享受職工綜合醫(yī)療保險待遇的參保人（含年度中途參保），普通門診統(tǒng)籌支付限額為每人每年240元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含年度中途參保）普通門診統(tǒng)籌支付限額為每人每年180元。新生兒隨母享受待遇的不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

普通門診統(tǒng)籌費用限額限本人在當(dāng)年度使用。參保人就醫(yī)時未在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。

八、完善門診異地就醫(yī)支付管理規(guī)定

門診異地就醫(yī)調(diào)整為按以下規(guī)定予以支付：

（一）辦理常住異地備案手續(xù)的參保人，從辦妥備案手續(xù)的次月1日起，在備案就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按參保人在本市就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)支付。

（二）辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人，在轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)，在備案就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診及門診特定病種費用，按參保人在本市就醫(yī)報銷比例的80%支付，支付限額不變。

（三）其他參保人在異地門診發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

九、完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定

（一）我市基本醫(yī)療保險參保人使用乙類藥品，個人先自付比例為10%，其余費用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

（二）《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》所列診療項目按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，個人先自付比例為10%，其余費用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

參保人在本市非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療服務(wù)項目費用，按同級別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)為支付標(biāo)準(zhǔn)，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。參保人報銷符合規(guī)定墊付的異地非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按本市同級別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)為支付標(biāo)準(zhǔn)，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?br />
（三）《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材目錄》所列醫(yī)用耗材按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險支付范圍，醫(yī)用耗材單價在1000元以下的無需個人先自付，單價在1000元至10000元的個人先自付比例為10%，單價在10000元以上至30000元個人先自付比例為20%，單價在30000元以上的個人先自付比例為30%，其余費用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

屬于國家和省集中采購的藥品和醫(yī)用耗材，按國家和省規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

十、其他規(guī)定

（一）除本通知調(diào)整事項外，參保人享受的職工基本醫(yī)療保險待遇、居民基本醫(yī)療保險待遇按我市現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）本通知所指“符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用”指《廣東省職工生育保險產(chǎn)前檢查項目》中的常規(guī)項目和備查項目。

（三）本通知實施時，未實現(xiàn)生育保險和職工醫(yī)療保險統(tǒng)一征收的參保單位，暫按原渠道和費率繳納生育保險和職工基本醫(yī)療保險費用，并享受相關(guān)待遇。

（四）本通知所稱“以內(nèi)”“以下”含本數(shù)，“以上”不含本數(shù)。

（五）除個別事項執(zhí)行時間另有表述外，本通知自2021年10月1日起施行，有效期至2026年9月30日。

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