延政辦發(fā)〔2014〕37號《延安市人民政府辦公室關于印發(fā)2014-2015年延安市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》

《延安市人民政府辦公室關于印發(fā)2014-2015年延安市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》










延政辦發(fā)〔2014〕37號

各縣區(qū)人民政府，市人民政府各工作部門、各直屬機構：

《2014-2015年延安市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》已經市政府同意，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

延安市人民政府辦公室

2014年5月12日

2014-2015年延安市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

根據陜西省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財政廳、人社廳、民政廳、保監(jiān)局印發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案》（陜發(fā)改醫(yī)改〔2012〕1793號）精神，結合2013年度我市大病保險實際運行情況，制定本實施方案。

一、工作目標

城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保險基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，是基本醫(yī)療保險制度的拓展和補充，目的在于進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，放大醫(yī)療保障效應，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，建立起基本完善的大病保險運行機制、籌資機制、服務質量監(jiān)管機制、醫(yī)療費用監(jiān)控機制，實現基本醫(yī)療保險、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助無縫對接。

二、工作原則

（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，加強制度銜接，形成合力。

（二）政府主導，專業(yè)運作。政府負責政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。引進商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高監(jiān)管能力和服務水平。

（三）穩(wěn)妥推進，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟作用，強化當年基金收支平衡的原則，穩(wěn)妥推行，規(guī)范運作，保障資金安全，實現可持續(xù)發(fā)展。

（四）因地制宜，機制創(chuàng)新。不斷完善大病保險監(jiān)管機制和支付制度，引導合理診療，建立穩(wěn)健運行的長效機制。

三、主要內容

（一）保障對象。大病保險保障對象為參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民和農村居民（含當年新增參保人員）。

（二）賠付范圍。大病保險賠付范圍與基本醫(yī)保支付范圍相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后，由大病保險對基本醫(yī)保報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用分段按不同比例給予賠付。合規(guī)醫(yī)療費用，指除規(guī)定的不予支付的事項外，實際發(fā)生的符合就診就醫(yī)規(guī)定的醫(yī)療費用。

下列情形不在大病保險賠付范圍：(1)非稅務、財政監(jiān)制的醫(yī)療發(fā)票；(2)各種保健營養(yǎng)品；(3)陜勞社發(fā)〔2007〕111號文件規(guī)定的第三條(一)、(二)款和陜勞社發(fā)〔2007〕112號文件規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍中第(一)、(二)、(五)款及第(三)款中的2、3和第(四)款中的1、3、4規(guī)定的項目費用；(4)應當由工傷保險基金支付的費用；(5)應當由第三人負擔的費用；(6)應當由公共衛(wèi)生項目負擔的費用；(7)境外就醫(yī)費用；(8)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械費用；(9)眼鏡、助聽器等康復性器具費用；(10)超出基本醫(yī)療保險規(guī)定標準的住院床位費；(11)未按規(guī)定程序就診、就醫(yī)，且未辦理登記審批手續(xù)的就診、就醫(yī)費用；(12)使用進口藥品及醫(yī)用材料，其費用的20%部分(含起付線)；(13)門診費用（符合門診大病規(guī)定和被鑒定為享受門診特殊疾病醫(yī)療保險待遇的除外）。

（三）籌資機制。籌資標準：按照當年收支平衡原則，根據經濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)?；I資能力、高額醫(yī)療費用發(fā)生情況、基本醫(yī)保補償水平等因素綜合確定。

資金來源：按照年度籌資標準，從基本醫(yī)保年度政府補助資金中提取，年度結算出現缺口時從基本醫(yī)保結余基金中解決，仍不足時由財政補足。

資金管理：大病保險資金籌集到位后實行專戶管理，由市醫(yī)療保險經辦處按季度向市財政申請核撥并撥付大病保險經辦機構，大病保險經辦機構按月向醫(yī)療機構撥付。

（四）保障水平。大病保險與基本醫(yī)保結算年度一致，在此期間出院的住院病人(住院時間跨年度的計算在出院年度)以及被鑒定為享受門診特殊疾病和門診大病醫(yī)療待遇的非住院病人年度內累計發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保報銷后，個人負擔的醫(yī)療費用超過我市大病保險起付線的部分，視為高額大病醫(yī)療費用。大病保險起付線確定為20000元。賠付比例按城鄉(xiāng)居民個人繳納基本醫(yī)療保險費檔次確定，具體詳見下表：

自付費用分段 (萬元)	賠付比例
按200元繳費 （賠付額度15萬元）	按150元繳費人員；各類補助人員和學生、嬰幼兒 (賠付額度10萬元)	按100元繳費 （賠付額度5萬元）
2（含）以下	不予賠付	不予賠付	不予賠付
2-3（含）	50%	45%	35%
3-4（含）	60%	55%	45%
4-5（含）	70%	65%	55%
5-6（含）	80%	75%	65%
6以上	90%	85%	80%

屬于民政醫(yī)療救助的人員，可先享受大病保險政策再申請醫(yī)療救助。同時購買商業(yè)醫(yī)療保險的人員，先享受商業(yè)醫(yī)療保險待遇，后享受大病保險政策，并提高相應賠付比例5個百分點。新生兒出生當年可隨參保母親享受基本醫(yī)保及大病保險待遇。

（五）承辦方式。大病保險由商業(yè)保險公司承辦，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式，由市政府醫(yī)保主管部門為全市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)一購買大病保險，并簽訂合同，明確雙方責任、權利和義務。商業(yè)保險公司要遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法和對超額結余及政策性虧損動態(tài)調整機制，承擔經營風險，自負盈虧；大病保險業(yè)務實行單獨核算，保費收入按現行規(guī)定免征營業(yè)稅；年度大病保險保費結余部分返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金；加強與基本醫(yī)保經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算賠付服務和異地就醫(yī)就近及時賠付服務，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，高效辦理，確保參保人員及時便捷享受大病保險待遇；按月及時向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。

（六）監(jiān)督管理。完善大病保險監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責，協(xié)同配合，加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管，強化對醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和醫(yī)療費用的管控，保障參保人權益。

市人社局負責大病保險具體組織實施，做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接工作。市醫(yī)療保險經辦處負責醫(yī)保網絡和大病保險網絡的開發(fā)對接工作，負責提供基本醫(yī)保報銷信息；加強對商業(yè)保險機構服務質量與日常業(yè)務的監(jiān)管，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，指導、協(xié)調、督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量，對違規(guī)違約行為及時處理；做好大病保險運行跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作。市財政局負責做好資金籌集工作，按時審核撥付，加強基金管理。市衛(wèi)生局負責加強醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，防控不合理醫(yī)療行為和費用，促進提高醫(yī)療服務質量。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，對醫(yī)療機構診療行為和被保險人就醫(yī)行為進行監(jiān)督，與人社、財政、衛(wèi)生部門密切配合，協(xié)同推進支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，及時提交月報表和季度分析報告。建立信息公開、社會參與的監(jiān)管制度，將籌資標準、保障水平、賠付流程、服務承諾和年度收支情況等向社會公開，接收監(jiān)督。

四、保障措施

（一）提高認識。開展城鄉(xiāng)居民大病保險是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設的內在要求；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯互動，促進政府主導與市場機制作用相結合，完善醫(yī)保運行機制、提高保障水平、改進醫(yī)療服務的有效途徑；是進一步增進民生福祉、體現互助共濟、促進社會公平正義的重要舉措。

（二）精心組織，強化大病保險協(xié)調推進機制。市人力資源和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政等部門要按照職責分工，落實政策，協(xié)調配合，形成聯動，保障大病保險持續(xù)推進?？h區(qū)人力資源和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政等有關部門要按照各自職責，配合做好相關工作。

（三）強化監(jiān)管。健全行業(yè)監(jiān)管、社會監(jiān)督和部門聯動的全方位大病保險監(jiān)管機制，堅決查處無故拒絕賠付、不按規(guī)定賠付、過度醫(yī)療以及惡意套取大病保險資金等行為，保障大病保險從制度設計到報銷賠付的科學規(guī)范、公開透明，保障群眾更多受益。

（四）做好宣傳。加強對大病保險政策的宣傳普及和經辦人員培訓，密切跟蹤和分析輿情，增強全民保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。

五、本方案執(zhí)行時間為2014醫(yī)保年度和2015醫(yī)保年度，《延安市城鄉(xiāng)居民大病保險試點方案》（延政辦發(fā)〔2013〕44號）同時廢止。

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