延政辦發(fā)〔2018〕22號《延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)延安市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》

《延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)延安市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》










延政辦發(fā)〔2018〕22號

各縣區(qū)人民政府，市政府各工作部門、各直屬機構(gòu)：

《延安市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請認真組織實施。

延安市人民政府辦公室

2018年7月4日

延安市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2017〕85號）、《陜西省人力資源和社會保障廳關(guān)于進一步推進基本醫(yī)療保險支付方式改革的通知》（陜?nèi)松绾?018〕323號）精神，為更好地發(fā)揮醫(yī)保支付體系的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保險基金使用效率，切實起到控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率的作用。結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

全面貫徹落實黨的十九大精神，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞深化衛(wèi)生體制改革總體目標，不斷優(yōu)化醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，健全完善符合我市實際和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。建立分級診療模式，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，切實保障全市參保人員醫(yī)療權(quán)益。

（二）基本原則

1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，筑牢保障底線。

2.完善機制。建立醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制和“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵機制及醫(yī)療費用控制機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治的內(nèi)生動力，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

3.動態(tài)調(diào)整。通過精準測算，以既往醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對按病種收費政策進行評估，根據(jù)基金預(yù)算結(jié)余情況、醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格的變化情況及評估結(jié)果等因素，動態(tài)優(yōu)化調(diào)整病種付費總額控制指標和各類定額標準、醫(yī)療保險支付體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

4.統(tǒng)籌推進。注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門協(xié)同作用，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

（三）工作目標

加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，全面推行總額控制下的多元復(fù)合式支付方式，重點推行住院、門診大病按病種或疾病分組付費，精神類、醫(yī)療康復(fù)、安寧療護等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病按床日等付費方式，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的辦法。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，逐步將中醫(yī)藥適宜技術(shù)門診病種和中醫(yī)藥住院優(yōu)勢病種納入病種付費范圍，鼓勵提供和使用中醫(yī)藥服務(wù)。到2020年，支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的激勵與約束并重的多元復(fù)合式支付方式，按病種付費不少于100種，住院費用按項目付費占比明顯下降，全市醫(yī)療費用年平均增長幅度控制在10%以下。

二、工作任務(wù)

（一）完善醫(yī)保付費總額控費體系

1.修訂完善總額控費辦法。編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，加快推進醫(yī)療保險基金收支預(yù)決算公開，接受社會監(jiān)督。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實行總額控費，明確各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總額標準。完善和預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控費辦法，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與所有定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議關(guān)系，健全雙方之間的集體協(xié)商機制，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性，確保醫(yī)?；鹬С隹煽亍?br />

2.合理確定總額控制指標?？傤~控制指標直接關(guān)系到供方經(jīng)濟利益、需方醫(yī)療保障、保方基金效益三者之間的均衡發(fā)展，要根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上年度總額控制指標和實際執(zhí)行情況確定。首次實行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)，可以按該醫(yī)療機構(gòu)三年的醫(yī)療費用水平為基數(shù)，或參照同類同級定點醫(yī)療機構(gòu)平均醫(yī)療費用水平確定。

3.建立健全總額控制激勵約束機制。按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，結(jié)合評估結(jié)果，合理制定醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余資金與超支費用分擔(dān)辦法，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性。超過總額指標的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)改進管理，加強整改。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)基金預(yù)算執(zhí)行情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅度增加等形成的合理超支給予補償。定點醫(yī)療機構(gòu)要將參保人員住院期間政策范圍之外自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的10%以內(nèi)。

（二）重點推行按病種付費

1.擴大按病種付費的病種數(shù)量和醫(yī)療機構(gòu)范圍。在國家制定的320個病種目錄內(nèi)選擇110個臨床路徑、治療方案、出入院標準明確，診療技術(shù)較為成熟，以手術(shù)治療為主的常見病、多發(fā)病，開展按病種付費。在二級以上公立醫(yī)院先行試點并實行動態(tài)調(diào)整，穩(wěn)步擴大按病種付費的病種數(shù)量及醫(yī)療機構(gòu)范圍。按病種付費收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院、按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療到出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、檢查檢驗、藥品、材料、手術(shù)、麻醉、護理及床位等各種費用。醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療過程中的醫(yī)藥、診療等不受醫(yī)保目錄范圍限制，除患者自愿選擇的超出普通病房標準的床位費及少數(shù)選擇性強且為植入性的特殊高值耗材可另行單獨收費并按相關(guān)標準單獨結(jié)算外，醫(yī)院不得在病種付費標準外另行收費，也不得將住院期間的相關(guān)費用轉(zhuǎn)嫁為門診收費。建立病種付費標準動態(tài)調(diào)控機制，加強診療行為監(jiān)管，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按病種結(jié)算人數(shù)占該病種住院人數(shù)比例為：三級醫(yī)院需達到25%以上，二級醫(yī)院20%以上。建立退出機制，因并發(fā)癥或者患者病情嚴重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際發(fā)生醫(yī)療費明顯偏離病種收費標準的病例，醫(yī)院可按規(guī)定程序退出按病種收費，仍按原收費方式結(jié)算，各種病退出率控制在15%以內(nèi)。

2.加強醫(yī)療服務(wù)技術(shù)標準規(guī)范化管理。與國家技術(shù)標準銜接，加快制定醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。統(tǒng)一使用疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng),明確病歷及病案首頁要書寫規(guī)范，推進實施臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。

3.合理確定病種付費標準。病種付費標準由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與同等級醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)商談判，以定點醫(yī)療機構(gòu)既往費用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以臨床路徑為指導(dǎo)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定，節(jié)約醫(yī)療費用。根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)療保險基金支付能力及醫(yī)療費用支出水平等變化因素，適時調(diào)整付費標準。建立費用監(jiān)督機制，發(fā)現(xiàn)付費標準普遍高于或低于實際水平的，應(yīng)及時進行調(diào)整。逐步縮小同病種在不同級別等級醫(yī)療機構(gòu)付費標準的差距。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參?；颊邔嶋H報銷金額一般不低于病種付費標準的80%和40%。

（三）探索和推進多種形式的支付方式

1.探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費。根據(jù)疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，并結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系；疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。

2.積極探索人頭付費。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎衰、慢性丙肝、冠心病、類風(fēng)濕、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費。

3.推行特殊疾病住院費用按床日付費。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)特點和服務(wù)范圍，對需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等疾病，實施按床日付費管理，在嚴格測算床日費用的基礎(chǔ)上，協(xié)商確定按床日付費包干標準。加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

4.推行按定額付費。服務(wù)單元可按每個人次、每個床日或其他特定參數(shù)進行劃分。結(jié)算時，“只見單元，不見疾病”，忽略病種和治療方法的差別，費用支付標準直觀。年底根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果和實際服務(wù)數(shù)量進行合理補償與分擔(dān)。

5.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點，制定以服務(wù)單元為主的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，支持中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

三、配套機制

（一）完善醫(yī)療保險支付宏觀政策

嚴格規(guī)范基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，基本醫(yī)療保險重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的生活用品或養(yǎng)生保健消費等，不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。要統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保險支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔(dān)，堅持基本保障、責(zé)任分擔(dān)、市級統(tǒng)籌原則，按程序適時調(diào)整支付政策，優(yōu)化個人賬戶和統(tǒng)籌基金劃撥結(jié)構(gòu)，提高基金保障效率。

（二）建立健全談判協(xié)商機制

建立由人社部門牽頭，衛(wèi)計、財政、物價、藥監(jiān)等多部門參與的協(xié)商機制，及時研究制定和完善醫(yī)療保險支付政策等。健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制，合理確定總額控制指標、病種支付標準、費用分擔(dān)比例、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、考核指標、激勵機制和支付結(jié)算方式等。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，科學(xué)編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，遵循公開、公平、公正的原則，公開議事規(guī)則、年度基金收支預(yù)算、預(yù)算總體安排、醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算指標核定和實際執(zhí)行情況等，接受社會監(jiān)督。

（三）強化醫(yī)療服務(wù)行為醫(yī)保監(jiān)管

人社部門要完善醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理及考核評價體系，全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控。建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險醫(yī)師信息庫，將醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管延伸到科室和醫(yī)務(wù)人員。將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變，考核結(jié)果與醫(yī)療保險基金支付掛鉤。加強審核、監(jiān)管、控費等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險費用結(jié)算全口徑全流程審核，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變。加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員管理，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險服務(wù)水平。健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等部門監(jiān)管信息共享、處罰結(jié)果互認工作機制，提高管理效能，共同維護醫(yī)療保險基金安全。

（四）深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域機制建設(shè)

衛(wèi)生計生部門要加強醫(yī)療質(zhì)量控制，制定符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔(dān)水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人員就醫(yī)選擇提供參考。推進醫(yī)用耗材和檢驗檢測試劑集中采購工作。將醫(yī)療費用控制納入綜合目標考核，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

（五）加快推進分級診療體系建設(shè)

建立完善分級診療信息平臺，進一步健全基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系，發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，運用差別化的支付政策等措施，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診。對未按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低比例報銷，逐步實現(xiàn)分級診療行為合理、疾病診斷和轉(zhuǎn)診信息以及患者信息準確、數(shù)據(jù)詳實以及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共享。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的主要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。各縣區(qū)要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，按照確定的時間節(jié)點協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。要認真履行職責(zé)，加強政策指導(dǎo)和督促落實，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。

（二）切實抓好落實

市人社局牽頭組織實施基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，會同相關(guān)部門制訂相關(guān)配套措施。市衛(wèi)計局負責(zé)制定和實施臨床路徑管理，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，全面落實分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制。市財政局負責(zé)做好基金預(yù)算管理，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行預(yù)算、費用結(jié)算的監(jiān)督。市物價局負責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)收費行為的監(jiān)管，適時規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，做好按病種收付費政策的銜接。

（三）做好政策宣傳

各縣區(qū)、市直相關(guān)部門要充分發(fā)揮廣播電視、圖書報刊、網(wǎng)絡(luò)和新媒體等作用，廣泛宣傳深化醫(yī)保支付方式改革的重大意義、目標任務(wù)和策略措施，營造全社會理解、支持、配合支付方式改革的良好氛圍。要加強政策培訓(xùn)和解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，爭取廣大醫(yī)務(wù)人員和參保人員的理解和支持，確保政策平穩(wěn)實施。

本文鏈接：http://www.dyerandpostasalon.com/rule/100011.html

本文關(guān)鍵詞： 延安市