甘醫(yī)保函〔2020〕63號《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》

甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知








甘醫(yī)保函〔2020〕63號

各市州醫(yī)療保障局、甘肅礦區(qū)人力資源和社會保障局：

為深入貫徹落實黨中央國務(wù)院決策部署、十九屆中央紀委四次全會精神和省委省政府關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的部署要求，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕1號）的總體安排，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就做好2020年全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作通知如下：

一、加強基金監(jiān)管，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋

建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，組織開展兩輪醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查。第一輪現(xiàn)場檢查全覆蓋以市州統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門為責任主體，實現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)開展一次預(yù)先告知的現(xiàn)場檢查全覆蓋。第二輪隨機抽查以省級醫(yī)保部門為主，通過飛行檢查、明察暗訪、借助第三方力量等方式，開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的抽查復(fù)查。

二、開展專項治理，積極推動落實

各級醫(yī)保部門要根據(jù)2020年醫(yī)保基金專項治理工作方案，切實加大各類欺詐騙保案件的查處力度。同時，適應(yīng)當前疫情防控新形勢，在新冠肺炎疫情尚未全面解除之前，調(diào)整基金監(jiān)管新思路，實現(xiàn)監(jiān)管方式由實地檢查向提取數(shù)據(jù)、制定問題清單、分析問題原因、確定核查重點轉(zhuǎn)變；監(jiān)管重點由存在爭議較多的過度診療行為向違規(guī)明確的收費問題轉(zhuǎn)變；監(jiān)管程序由事后審核向依托經(jīng)辦機構(gòu)全面加強費用初審轉(zhuǎn)變。

（一）分類推進專項治理。2020年以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（含承擔城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)）和定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）為重點，嚴肅查處兩類機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為，規(guī)范兩類機構(gòu)的內(nèi)部管理、經(jīng)辦流程和診療服務(wù)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，震懾欺詐騙保違法違規(guī)行為，促進社會誠信，構(gòu)筑全面打擊欺詐騙保行為的有效防線，確保全省醫(yī)保基金安全。

（二）加大案件查辦力度。各地要及時查辦各級轉(zhuǎn)辦和受理案件線索，做到件件查實有回音，實現(xiàn)100%辦結(jié)，做到程序規(guī)范，裁量適當，處罰合理。嚴格落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕21號）和《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于規(guī)范飛行檢查后續(xù)處理工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕50號）相關(guān)要求，國家、省級醫(yī)保局飛檢結(jié)束后，迅速組織開展后續(xù)調(diào)查、核實、處理、曝光、報告等工作。尤其要加大問題曝光力度，依托各級醫(yī)保部門官網(wǎng)和微信公眾號等平臺，及時公開公示重點案件信息，形成有效震懾。

三、健全各項制度，規(guī)范執(zhí)法行為

（一）嚴格落實基金監(jiān)管執(zhí)法制度。堅持依法行政、依法監(jiān)管，嚴格行政執(zhí)法公示制度。各級醫(yī)保部門要及時在網(wǎng)站及相關(guān)平臺向社會公開基金監(jiān)管行政執(zhí)法基本信息、結(jié)果辦理信息；落實基金監(jiān)管執(zhí)法全過程記錄制度。各地在飛行檢查、實地核查、案件查辦工作中，要通過文字、音像等形式全程記錄并整理歸檔；落實基金監(jiān)管重大執(zhí)法決定法制審核制度。各市州要完善工作流程，確保執(zhí)法規(guī)范，作出重大執(zhí)法決定前，要嚴格進行法制審核，并報省醫(yī)保局備案。2020年底前，基本實現(xiàn)及時準確公示執(zhí)法信息、執(zhí)法全過程留痕和可追溯管理、重大執(zhí)法決定法制審核全覆蓋。

（二）推進“雙隨機、一公開”檢查制度。建立健全隨機抽取被檢查對象、隨機抽取檢查人員和檢查結(jié)果公開的工作機制，確保監(jiān)督檢查公開、公平、公正。各市（州）、縣（市、區(qū)）要建立基金監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫、監(jiān)管對象名錄庫（建立定點醫(yī)療機構(gòu)信息庫、定點零售藥店信息庫、經(jīng)辦機構(gòu)信息庫）、協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫（可包含醫(yī)學、審計、信息技術(shù)、醫(yī)保、新聞媒體等專業(yè)人員），充實監(jiān)管力量，健全動態(tài)調(diào)整機制。

（三）完善工作制度，推動工作落實。完善重大工作督辦制度，落實首問責任制、限時辦結(jié)制、季通報制度、定期分析研判工作形勢制度，適時調(diào)整工作重心和方向。各級監(jiān)管部門與經(jīng)辦部門要建立信息共享機制，及時向同級監(jiān)管部門推送相關(guān)醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互認、信息共享、成果互用，增強基金監(jiān)管工作的合力。

（四）建立工作臺賬，分析工作形勢 。建立打擊欺詐騙保專項治理相關(guān)資料臺賬和案件臺賬，規(guī)范案件檔案臺帳管理，根據(jù)臺賬內(nèi)容，整理、統(tǒng)計、歸類問題性質(zhì)，分析形成原因，明確工作方向，推進重點工作落實。

四、加快試點推廣，總結(jié)創(chuàng)新經(jīng)驗

（一）加強試點工作指導(dǎo)。張掖市國家基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點和天水、武威省級監(jiān)管方式創(chuàng)新試點市要積極探索，勇于創(chuàng)新，建立引入第三方力量參與基金監(jiān)管工作和按績效付費工作機制，總結(jié)并適時推廣試點工作經(jīng)驗，制定完善第三方監(jiān)管辦法和績效評估辦法，在國家醫(yī)保局6-7月中期評估前，完成省級自評。

（二）引入第三方力量進行監(jiān)管。各市州要普遍建立引入第三方監(jiān)管力量參與基金監(jiān)管的工作機制，推進政府購買服務(wù)的制度化、規(guī)范化、常態(tài)化。省醫(yī)保局將于下半年借助第三方監(jiān)管力量，對2020年定點醫(yī)療機構(gòu)進行核查，全面提高監(jiān)管成效。

（三）建立醫(yī)保基金重點工作動態(tài)監(jiān)測機制。對各地醫(yī)?；鹬攸c數(shù)據(jù)指標進行動態(tài)監(jiān)測，各市州要根據(jù)省醫(yī)保局推送的信息和通報重點指標，深入摸排轄區(qū)內(nèi)醫(yī)?；饠?shù)據(jù)異常的定點醫(yī)藥機構(gòu)，有針對性、指向性予以查處，確保重點數(shù)據(jù)按時跟進、異常數(shù)據(jù)及時預(yù)警，摸排問題精準，解決問題徹底。

五、深入抓好宣傳，引導(dǎo)社會監(jiān)督

一是啟動宣傳月活動。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署2020年集中宣傳月宣傳主題，4月份以視頻會、現(xiàn)場互動、召開新聞發(fā)布會等適宜形式啟動“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、規(guī)范化。二是建立社會監(jiān)督員制度。制定社會監(jiān)督員管理辦法，啟動社會監(jiān)督員工作，充分發(fā)揮社會監(jiān)督員在監(jiān)督活動中信息員、監(jiān)督員、宣傳員的作用。引導(dǎo)公眾正確認知和主動參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，提高社會各界參與度。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員守法意識，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?。三是建立健全舉報獎勵制度。各市州要完善相關(guān)工作制度，簡化獎勵程序，對符合條件的舉報人員實行“快獎”“重獎”，強化舉報獎勵激勵作用，引導(dǎo)動員社會各界人士積極參與。

六、提升工作能力，強化責任落實。

（一）抓好業(yè)務(wù)培訓(xùn)。結(jié)合國家醫(yī)保局即將出臺的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，組織全省系統(tǒng)重點培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案促法，以案教學，快速提升監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)能力。

（二）加強崗位礪煉。立足本職，干中學、干中練，通過日常工作帶、專項行動促、重點督導(dǎo)礪，力爭今年在飛檢中培養(yǎng)一批懂信息、會執(zhí)法、能辦案的基層監(jiān)管人員，使每個市州均有2名以上能夠勝任本職工作的骨干力量。

（三）強化責任落實。各級醫(yī)保部門要全面落實基金監(jiān)管行政執(zhí)法責任制和問責制，層層傳導(dǎo)壓實責任，要充分發(fā)揮縣級醫(yī)保部門基金監(jiān)管作用，落實基層監(jiān)管責任，切實保障基金安全。在執(zhí)法中廉潔自律、公平公正，對未履行、履行不當或違規(guī)履行監(jiān)管職責的，嚴肅追責問責。






 

甘肅省醫(yī)療保障局

2020年3月23日

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