各市（州）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局、衛(wèi)生健康委，甘肅礦區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生健康委：

根據(jù)《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ罚ㄡt(yī)保函〔2020〕9號）要求，按照《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)2020年甘肅省開展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)套取騙取醫(yī)保基金行為專項治理工作實施方案的通知》（甘醫(yī)保函〔2020〕62號），現(xiàn)就認(rèn)真做好專項治理工作提出如下要求，請抓好貫徹落實。

一、基本原則

（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。

（二）突出重點。針對不同類型醫(yī)療機構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點，分別治理。對于公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理違規(guī)收費、重復(fù)收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式診療、高套病種、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。

（三）分類處理。對于自查整改期限結(jié)束前，主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改不力，未按時足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，要依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。

二、治理內(nèi)容

（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內(nèi)涵的診療項目重復(fù)計費；超出規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價格項目收費；各套餐項目之間重復(fù)收費；高套病種（病組）結(jié)算等。

（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費；將低價藥品、診療項目、醫(yī)用耗材套用高價收費等。

（三）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算的。

（四）虛構(gòu)服務(wù)問題。偽造、變造、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變造財務(wù)憑證與進銷存票據(jù)結(jié)算等。

（五）其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等。

三、時間安排

（一）制定工作方案。各市州醫(yī)保局根據(jù)省醫(yī)保局前期下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)2020年甘肅省開展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)套取騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鲗嵤┓桨傅耐ㄖ罚ǜ梳t(yī)保函〔2020〕62號），結(jié)合本次《通知》要求，會同當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委制定專項治理工作具體方案，并于7月15日前同時報省醫(yī)保局和省衛(wèi)健委備案。

（二）開展自查自糾。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)全面開展自查整改工作，各定點醫(yī)療機構(gòu)要對照治理內(nèi)容逐項自查整改，深入剖析違法違規(guī)問題，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人，前期已開展自查的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)繼續(xù)深入自查自糾，于9月底前完成自查，將自查整改情況報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門，并于自查整改結(jié)束前將違法違規(guī)所得足額退回。

（三）開展抽查復(fù)查。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改情況，合理安排開展抽查復(fù)查，原則上實現(xiàn)對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。對自查不徹底，問題暴露不充分、整改不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)要從嚴(yán)處理，并于10月底前將專項治理工作總結(jié)報省醫(yī)療保障局和省衛(wèi)生健康委。省醫(yī)保局將聯(lián)合省衛(wèi)生健康委適時對各地開展自查整改情況進行抽查。

（四）開展飛行檢查。國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委將適時組織開展覆蓋全國所有省份的飛行檢查。各市州醫(yī)保局和衛(wèi)生健康委要積極配合國家飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料，依法依規(guī)做好后續(xù)處理工作。

四、工作要求

（一）提高站位，抓好整改落實。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務(wù)。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確時間節(jié)點，確保按時保質(zhì)完成專項治理工作任務(wù)。

（二）舉一反三，全面排查整改。各市州醫(yī)保局和衛(wèi)生健康委要堅持問題導(dǎo)向，針對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)的問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實；要制定規(guī)范使用醫(yī)?；鸬男袨闃?biāo)準(zhǔn)，對于違法違規(guī)行為，依法依規(guī)分類處置；要結(jié)合基金監(jiān)管新形勢、新任務(wù)和新要求，及時調(diào)整工作思路，創(chuàng)新工作舉措，加強風(fēng)險防控，切實將醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作抓實抓細。

（三）建章立制，加強內(nèi)部管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要強化行為自律，總結(jié)提煉好的做法，形成機構(gòu)內(nèi)部加強醫(yī)保管理的長效機制。要健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，實行醫(yī)保工作院長負責(zé)制；要建立追責(zé)機制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護人員，在晉升聘崗、評選評優(yōu)、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進銷存管理和財務(wù)管理，主動適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月，開展多種形式的宣傳教育。

（四）加強協(xié)同，形成監(jiān)管合力。各市州、縣（市，區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委要加強溝通協(xié)調(diào)，共同督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)加強自查整改；發(fā)現(xiàn)涉及其他領(lǐng)域的違法違規(guī)問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監(jiān)管等相關(guān)部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監(jiān)管合力。對于違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的公立醫(yī)療機構(gòu)，可將相關(guān)問題線索移交同級紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

（五）建立信息報送制度。各市州醫(yī)療保障部門要建立專項治理信息報送機制，會同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門于7月起，每月報送專項治理推進情況及案件查處情況。對于重要情況、典型案件（須附處罰決定書），以及移交司法機關(guān)的案件和可能引起輿論關(guān)注的重大醫(yī)?；鸢讣?，要堅持要情報告制度。同時，及時總結(jié)工作成效，提煉推廣典型經(jīng)驗。

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：