甘醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號《甘肅省醫(yī)療保障局關于規(guī)范縣鄉(xiāng)級城鄉(xiāng)居民單病種付費管理工作的通知（試行）》

甘肅省醫(yī)療保障局關于規(guī)范縣鄉(xiāng)級城鄉(xiāng)居民單病種付費管理工作的通知（試行）









甘醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號

各市州醫(yī)保局，蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局、甘肅礦區(qū)人力資源和社會保障局：

為完善單病種付費管理，支持分級診療,提高醫(yī)?；鹗褂眯?，現(xiàn)就規(guī)范城鄉(xiāng)居民縣鄉(xiāng)級單病種付費管理有關事宜通知如下:

一、調整思路

按照“先規(guī)范后調整、調結構補短板、先縣鄉(xiāng)后省市”的思路，在原有城鄉(xiāng)居民縣鄉(xiāng)級分級診療病種的基礎上，按照疾病診療規(guī)范，補充完善部分縣鄉(xiāng)級病種診斷名稱及術式；適當提高縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構外科、產科、兒科、心腦血管、傳染性疾病等病種及微創(chuàng)手術付費標準，降低以門診治療為主的病種付費標準。先期調整完善300種縣鄉(xiāng)級病種付費標準，推動基層落實首診制度，省市級分級診療病種付費模式隨下一步全省支付方式改革部署情況適時調整。

二、支付標準

根據(jù)歷史費用情況，參考價格變動、經專家論證等，省醫(yī)療保障局組織測算形成縣、鄉(xiāng)級病種參考支付標準供各地參考。各市州可在此基礎上，結合本地醫(yī)保政策、基金承受能力、實際費用發(fā)生等情況，進一步測算確定本地區(qū)單病種支付標準。

三、結算管理

（一）結算政策

全省城鄉(xiāng)居民縣鄉(xiāng)級單病種醫(yī)療費用由醫(yī)保支付標準和患者自付費用組成，其中：醫(yī)保經辦機構按照病種支付標準與定點醫(yī)療機構進行結算，同一病種在不同級別醫(yī)療機構實行“同病同支付標準”；參保人員按照本統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保待遇政策與定點醫(yī)療機構進行結算（即執(zhí)行起付標準、支付比例和最高支付限額）。

（二）結算方式

按照“結余留用、超支分擔”的原則，統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)?；鹪诮Y算周期按單病種支付標準結算。

（三）以下情況醫(yī)療機構可不列入(或可退出)單病種付費:

1.參保人員因病情需要轉科或轉院治療,并符合轉科或轉院標準的;

2.參保人員在同一次住院治療過程中,需要實施病種中兩個及以上病種主要操作/治療方式的；

3.其他需退出單病種結算管理的需說明原因。

 參保人員住院病案首頁第一診斷及治療方式符合病種目錄的，一律按單病種進行結算。對需退出單病種結算管理的，定點醫(yī)療機構須報當?shù)蒯t(yī)保經辦機構進行核準備案，未予核準的仍按單病種進行結算。

四、考核評價

（一）開展針對性的考核評價。各地要結合單病種付費的機制特點和運行中可能出現(xiàn)問題的重點環(huán)節(jié)，有針對性的開展對高靠、規(guī)避、外轉、服務不足、亂收費、低標準入院、推諉拒收危重患者等內容的專項檢查。

（二）建立完善考核指標體系。將單病種結算出院的治愈率（好轉率）、平均住院日、單病種次均費用、單病種超定額人次比例、次均費用增長率、住院實際補償比、單病種覆蓋率、同一病種單病種結算率、同病種外轉率等作為單病種付費考核指標。

（三）結果應用。定點醫(yī)療機構單病種付費考核結果與次年總額指標、協(xié)議續(xù)簽、抽查頻次、預留金額度等掛鉤，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。

五、工作要求

（一）各市州醫(yī)療保障局要根據(jù)本轄區(qū)單病種付費管理運行情況,綜合考慮經濟社會發(fā)展、醫(yī)療服務提供能力、適宜技術服務利用和醫(yī)藥價格變動等因素,建立單病種付費標準動態(tài)調整機制。各地將城鄉(xiāng)居民單病種支付標準于2021年3月1日前上報省醫(yī)療保障局備案，省醫(yī)療保障局在省集中平臺進行政策參數(shù)配置。

（二）各級醫(yī)保經辦機構要將單病種付費納入定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理,明確雙方權利義務,建立與醫(yī)療機構考核結果相掛鉤的獎懲機制。對定點醫(yī)療機構串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費、推諉病人、減少服務量等違規(guī)違約行為,按照《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關規(guī)定予以處理。對相關違法行為，依據(jù)《中華人民共和國社保法》有關規(guī)定進行處罰。

（三）定點醫(yī)療機構要建立完善單病種付費運行管理制度,嚴格掌握出入院標準，合理診療。加強病案質量管理，及時準確向醫(yī)保系統(tǒng)動態(tài)上傳醫(yī)療費用明細，并合理控制住院患者自費費用。

聯(lián)系人：李小芹 0931-8127130

郵箱：GSYYFWGLC@163.com







附件：全省城鄉(xiāng)居民單病種和付費標準（縣級）、全省城鄉(xiāng)居民單病種和付費標準（鄉(xiāng)級）

甘肅省醫(yī)療保障局

2021年1月5日

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