冀政辦字〔2020〕161號《河北省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》

河北省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見





冀政辦字〔2020〕161號

各市（含定州、辛集市）人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，雄安新區(qū)管委會(huì)，省政府各部門：

 

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，結(jié)合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見。

 

一、總體要求

 

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，貫徹落實(shí)省委九屆九次、十次全會(huì)精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，以“零容忍”態(tài)度堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會(huì)公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

 

（二）基本原則。堅(jiān)持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)，公平公正。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局。堅(jiān)持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效。堅(jiān)持懲戒失信、激勵(lì)誠信，引導(dǎo)監(jiān)管對象增強(qiáng)自律意識，營造基金監(jiān)管良好氛圍。

 

（三）主要目標(biāo)。到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化、智能化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。

 

二、明確職責(zé)，健全多層次的基金監(jiān)管責(zé)任體系

 

（一）堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，筑牢監(jiān)管底線。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局，各市、縣政府，雄安新區(qū)管委會(huì)）

 

（二）強(qiáng)化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。壓實(shí)市、縣政府屬地責(zé)任，建立完善由市、縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)為召集人，醫(yī)療保障部門牽頭，衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。強(qiáng)化醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管主體責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省公安廳、省市場監(jiān)管局、省審計(jì)廳、省藥品監(jiān)管局、省中醫(yī)藥管理局，各市、縣政府，雄安新區(qū)管委會(huì)）

 

（三）推進(jìn)行業(yè)自律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、價(jià)格、財(cái)務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機(jī)制，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局、省醫(yī)療保障局、省民政廳）

 

三、創(chuàng)新方式，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管制度體系

 

（一）健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。檢查采取現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場檢查等方式進(jìn)行。對群眾舉報(bào)投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進(jìn)行重點(diǎn)檢查。規(guī)范執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)，最大限度減少自由裁量權(quán)。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省市場監(jiān)管局、省財(cái)政廳）

 

（二）完善智能監(jiān)控制度。高起點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饛恼骼U到使用全過程信息化，確保醫(yī)保基金管住用好，信息互聯(lián)互通。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算，結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省政務(wù)服務(wù)管理辦公室、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局）

 

（三）完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。醫(yī)療保障和財(cái)政部門要嚴(yán)格落實(shí)并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)并及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，激勵(lì)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。暢通投訴舉報(bào)渠道，公開舉報(bào)電話、郵箱等，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳）

 

（四）建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度，每年向醫(yī)療保障部門報(bào)告藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展情況及財(cái)務(wù)信息等，并對其真實(shí)性和完整性進(jìn)行承諾。推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師考核，將信用評價(jià)結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、結(jié)余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省政務(wù)服務(wù)管理辦公室、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥管理局）

 

（五）健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點(diǎn)，完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制，推行網(wǎng)格化管理。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。公安機(jī)關(guān)對涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬陌讣€索，提前介入檢查，及時(shí)依法立案偵查。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為、執(zhí)業(yè)藥師管理。審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，依法將醫(yī)?；稹⑨t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)列入年度審計(jì)計(jì)劃，對醫(yī)?；鹗罩?、使用情況進(jìn)行審計(jì)，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時(shí)移送相關(guān)部門查處。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省公安廳、省市場監(jiān)管局、省審計(jì)廳、省藥品監(jiān)管局，各市、縣政府，雄安新區(qū)管委會(huì)）

 

（六）完善社會(huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。逐步建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況，公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥總費(fèi)用、次（人）均費(fèi)用、藥品耗材采購價(jià)格、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品診療項(xiàng)目使用比例等信息，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。主動(dòng)邀請新聞媒體、社會(huì)監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省委宣傳部）

 

四、深化改革，完善協(xié)同高效的基金監(jiān)管保障體系

 

（一）強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法，加快推進(jìn)我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法規(guī)制定。完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，完善退出機(jī)制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。出臺并落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省司法廳、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局、省藥品監(jiān)管局）

 

（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。自上而下完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，行政監(jiān)管負(fù)責(zé)依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為和信用管理等工作，經(jīng)辦稽核負(fù)責(zé)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核等工作。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化內(nèi)部權(quán)力制約制衡機(jī)制，定期對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，健全責(zé)任體系，嚴(yán)格責(zé)任制度，加強(qiáng)考核問責(zé)，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強(qiáng)各級財(cái)政資金保障，通過政府購買服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省委編辦、省衛(wèi)生健康委）

 

（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。對醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r進(jìn)行全面排查，完善制度措施，堵塞漏洞、防范風(fēng)險(xiǎn)。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)查重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人，切實(shí)防止內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；?。嚴(yán)格落實(shí)全國人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加強(qiáng)行政處罰力度。對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。將欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的單位和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局、省政務(wù)服務(wù)管理辦公室，各市、縣政府，雄安新區(qū)管委會(huì)）

 

（四）統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度，深化醫(yī)保支付方式改革，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，實(shí)施更有效的醫(yī)保支付，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)的激勵(lì)約束作用。強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責(zé)，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局、省衛(wèi)生健康委，各市、縣政府，雄安新區(qū)管委會(huì)）

 

（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，加強(qiáng)中選藥品、醫(yī)用耗材采購使用的監(jiān)管，防止出現(xiàn)招而不采、采而不用，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例，城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例相差分別不低于10%和3%，二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例相差分別不低于15%和5%，引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就診，促進(jìn)形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。加快推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，切實(shí)提高醫(yī)聯(lián)體覆蓋面。發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)專家優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。全面推行鄉(xiāng)村一體化管理，扎實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷提高履約質(zhì)量。加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高治理。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳）

 

（六）健全利益調(diào)控機(jī)制。堅(jiān)持政策引導(dǎo)，統(tǒng)籌處理好政府、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員四方關(guān)系，統(tǒng)籌兼顧四方利益，充分調(diào)動(dòng)各方積極性。強(qiáng)化市、縣政府責(zé)任，落實(shí)全民參保計(jì)劃和依法參保要求，增強(qiáng)全民參保意識，著眼?；?、全覆蓋，加大學(xué)生、新生兒、繳費(fèi)中斷人員等重點(diǎn)群體參保擴(kuò)面力度，清理戶籍、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制，杜絕發(fā)生參保空檔期，確保應(yīng)保盡保。對特殊困難家庭和居民，要有針對性的加強(qiáng)幫扶。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民應(yīng)積極主動(dòng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)患者院外購藥，嚴(yán)禁違規(guī)開具大處方。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，其中，一、二、三級公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物應(yīng)分別達(dá)到90%、80%、60%左右，切實(shí)維護(hù)患者權(quán)益。實(shí)施醫(yī)?；鸾Y(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)返還政策，實(shí)行集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材，結(jié)余醫(yī)保資金醫(yī)療機(jī)構(gòu)可留用50%。未實(shí)行集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判降低采購價(jià)格，采購價(jià)格比醫(yī)保支付價(jià)格低10%以內(nèi)的,所節(jié)約醫(yī)保資金的50%返還醫(yī)療機(jī)構(gòu);采購價(jià)格比醫(yī)保支付價(jià)格低10%-20%的,所節(jié)約醫(yī)保資金的70%返還醫(yī)療機(jī)構(gòu);采購價(jià)格比醫(yī)保支付價(jià)格低20%以上的,所節(jié)約醫(yī)保資金全部返還醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對實(shí)行人財(cái)物一體化管理的醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)保資金按人頭打包支付，結(jié)余的醫(yī)保資金留給醫(yī)聯(lián)體。結(jié)余留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保資金，60%-70%用于醫(yī)務(wù)人員的薪酬發(fā)放，30%-40%用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳）

 

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，形成基金監(jiān)管工作合力

 

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。各級政府要充分認(rèn)識推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、積極推進(jìn)。醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，公安、民政、司法、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、審計(jì)、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。要加強(qiáng)信息交流，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。

 

（二）健全工作機(jī)制。建立基金監(jiān)管激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保納入相關(guān)工作考核。要強(qiáng)化協(xié)同配合和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，真正形成監(jiān)管合力。切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。

 

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要采取多種形式大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革。要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，凝聚社會(huì)共識，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營造改革的良好氛圍。

 

 

 

 

 

 

 

河北省人民政府辦公廳

 

2020年9月21日

 

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