青政辦〔2019〕98號《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》

《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》






青政辦〔2019〕98號

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

《青海省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》已經(jīng)省政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

青海省人民政府辦公廳

2019年8月6日

（發(fā)至縣人民政府）

青海省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案

為深入貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）精神，切實做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，按照保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，結(jié)合我省實際，特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，認真落實省委、省政府工作要求，自覺踐行“一優(yōu)兩高”，推動生育保險和職工基本醫(yī)療保險兩項保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應(yīng)我省經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現(xiàn)兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。

二、主要政策

（一）統(tǒng)一參保登記。本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)和機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織等用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險。

（二）統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。同時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和調(diào)整機制。

階段性降費期間，企業(yè)和經(jīng)費自理的事業(yè)單位、機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位生育保險繳費費率分別為本單位上年度職工工資總額的0.5％、0.45％，自2020年10月1日起，恢復(fù)到0.9％、0.5％。國家另有規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行。

用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)按不低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60％確定，低于60％的按60％繳費，超過300％的按300％繳費。

職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。探索建立健全基金風險預(yù)警機制，堅持基金運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確?；鸢踩\行。

（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

促進生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，實行住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。生育醫(yī)療費用實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費用結(jié)算平臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等情況。

（五）職工生育期間的生育保險待遇。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。用人單位按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，履行繳費義務(wù)，參保人員符合國家和青海省計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫(yī)療費用。用人單位未參?；蛭窗匆?guī)定繳費的，職工符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)所產(chǎn)生的費用由用人單位支付。

1.生育醫(yī)療費用。女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費和計劃生育手術(shù)費，符合青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的，從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育并發(fā)疾病、生育或計劃生育同時伴有其他疾病的按職工基本醫(yī)療保險有關(guān)報銷政策執(zhí)行。個人自負部分的醫(yī)療費用，可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。

參保男職工未就業(yè)配偶參加職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，生育醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)療保險政策予以報付；未參加基本醫(yī)療保險的，按定點醫(yī)療機構(gòu)等級及分娩方式限額標準的50％給予一次性補助，不享受生育津貼待遇。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，不再繳納生育保險費用，其住院生育醫(yī)療費用按各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不享受生育津貼。退休人員可報銷生育醫(yī)療費用，不享受生育津貼待遇。

2.生育津貼。生育津貼為參保職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計劃生育手術(shù)期間獲得的工資性補償。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》《青海省人口與計劃生育條例》《青海省女職工勞動保護實施辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的有關(guān)方面產(chǎn)假期限執(zhí)行。

女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照用人單位上年度繳納醫(yī)療保險的月平均工資為基數(shù)，以每月30天計算，按日計發(fā)。

機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位的女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。

（六）確保制度可持續(xù)。各統(tǒng)籌地區(qū)要通過整合兩項保險基金增強基金統(tǒng)籌共濟能力；研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風險防范意識和制度保障能力；按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期；跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險監(jiān)測指標；根據(jù)生育保險支出需求，建立費率動態(tài)調(diào)整機制，防范風險轉(zhuǎn)嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，有序推進相關(guān)工作。省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局要會同相關(guān)部門加強工作指導(dǎo)，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告省政府。

（二）精心組織實施。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本實施方案要求，根據(jù)當?shù)厣ｋU和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，周密組織實施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。要加強工作部署，加快各項工作落實，確保2019年底前實現(xiàn)兩項保險合并實施。

（三）加強政策宣傳。各統(tǒng)籌地區(qū)要堅持正確的輿論導(dǎo)向，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重大意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。

本文件自2019年9月5日起施行。職工基本醫(yī)療保險和生育保險原有關(guān)規(guī)定與本實施方案意見不一致時，以本實施方案為準。

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