鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》

湖北省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知







鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)

各市、州、縣人民政府，省政府各部門：

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。為完善我省大病保險(xiǎn)制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步做好大病保險(xiǎn)工作通知如下：

一、確定參保對(duì)象

大病保險(xiǎn)的參保對(duì)象為：參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）的人員。有條件的地區(qū)，可探索建立覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員納入大病保險(xiǎn)制度范圍。

二、明確保障范圍

大病保險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

三、完善籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各市（州）結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平、以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)測(cè)算，合理確定。一般為上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。大病保險(xiǎn)基金規(guī)模小、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的地區(qū)可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過(guò)上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%。

（二）資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資時(shí)統(tǒng)籌安排，逐步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制。

（三）統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市（州）級(jí)統(tǒng)籌，以市（州）為單位組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。各縣（市、區(qū)）按照市（州）確定的年度籌資規(guī)模，及時(shí)、足額將大病保險(xiǎn)資金上解到市（州）大病保險(xiǎn)基金賬戶。各市（州）按照合同約定及時(shí)、足額撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨(dú)立核算。

四、提高保障水平

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)全省近3年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和大病醫(yī)療費(fèi)用支出情況，2016-2018年全省大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.2萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由大病保險(xiǎn)分段按比例報(bào)銷。

（二）支付比例。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分賠付55%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下部分賠付65%；10萬(wàn)元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬(wàn)元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參保患者只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。

五、加大困難群體保障力度

對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷和大病保險(xiǎn)賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重的患者、精準(zhǔn)扶貧對(duì)象和無(wú)錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實(shí)施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。具體辦法由省民政廳、省衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同有關(guān)部門另行制定，經(jīng)省政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

六、加強(qiáng)保障銜接

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助之間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，做好政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面的銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照合同約定的權(quán)利與義務(wù)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系和信息系統(tǒng)與大病保險(xiǎn)的銜接和協(xié)作。建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。

大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)、足額按政策賠付大病醫(yī)療費(fèi)用；加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，并發(fā)揮機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，加強(qiáng)異地就醫(yī)核查，推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算；建立專業(yè)隊(duì)伍，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用；鼓勵(lì)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)的銜接，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。

七、規(guī)范承辦服務(wù)

（一）招標(biāo)選定承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。各市（州）根據(jù)確定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、補(bǔ)償比例、封頂線以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，以市（州）為單位通過(guò)政府統(tǒng)一招標(biāo)，選定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。條件不具備的地區(qū)，可由人力資源社會(huì)保障和衛(wèi)生計(jì)生部門分開招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，一個(gè)市（州）承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最多不超過(guò)兩家。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市（州）政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅、免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)，2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

（二）嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：

1．具有保險(xiǎn)監(jiān)管部門批準(zhǔn)的大病保險(xiǎn)承辦資質(zhì)；

2．總公司批準(zhǔn)統(tǒng)一開辦大病保險(xiǎn)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

3．在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；

4．在大病保險(xiǎn)開展地區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息結(jié)算系統(tǒng)；

5．配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；

6．具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；

7．能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算；

8．最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰；

9．符合國(guó)家和省規(guī)定的其他條件。

（三）規(guī)范招投標(biāo)與合同管理。招標(biāo)主要包括具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈虧率、風(fēng)險(xiǎn)控制與處理、配備的承辦和管理力量、違約責(zé)任等內(nèi)容。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)完成后，各地應(yīng)當(dāng)按全省統(tǒng)一的合同范本與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。違反合同約定的，可提前終止合同。因發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，解除合同并依法追究責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其在湖北承辦大病保險(xiǎn)的資格。

（四）建立收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率控制在實(shí)際保費(fèi)收入總額的5%以內(nèi)。超過(guò)合同約定的部分全部返還市（州）大病保險(xiǎn)基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)的虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。

八、強(qiáng)化監(jiān)督管理

相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門作為招標(biāo)人，要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，各地要建立考核保證金制度，在撥付大病保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，預(yù)留一定比例費(fèi)用作為考核保證金，對(duì)考核不合格的予以扣減，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。

財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，確保大病保險(xiǎn)基金及時(shí)、足額撥付、上解到位，強(qiáng)化基金監(jiān)管。

審計(jì)部門要按規(guī)定對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要對(duì)承辦居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，每季度要將大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況、成本情況及盈虧情況報(bào)送市（州）人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門。要定期將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。

政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

九、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各市（州）人民政府要充分認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)工作的重要性，將完善大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會(huì)參與的工作機(jī)制，抓緊制定實(shí)施方案并組織實(shí)施，2015年底前完成招投標(biāo)、協(xié)議簽訂和服務(wù)銜接等工作，從2016年1月1日起執(zhí)行。各市（州）要及時(shí)將實(shí)施辦法報(bào)省政府備案。

各級(jí)大病保險(xiǎn)主管部門要加強(qiáng)對(duì)各地實(shí)施大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善大病保險(xiǎn)制度。加強(qiáng)宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對(duì)待疾病，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。




 

湖北省人民政府辦公廳

2015年11月2日

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