魯醫(yī)保函〔2020〕42號《山東省醫(yī)療保障局山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案〉的通知》

《山東省醫(yī)療保障局山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案〉的通知》







魯醫(yī)保函〔2020〕42號

 

 

各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、勝利油田醫(yī)療保險管理服務(wù)中心：

現(xiàn)將《全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合本地實(shí)際，抓好貫徹落實(shí)。




 

山東省醫(yī)療保障局

山東省衛(wèi)生健康委員會

2020年6月29日

全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕9號）要求，決定2020年在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理?，F(xiàn)結(jié)合我省實(shí)際，制定專項(xiàng)治理工作方案如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會及十九屆中央紀(jì)委四次全會精神，認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的意見》等要求，結(jié)合醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m專項(xiàng)行動和循環(huán)交叉檢查工作部署，加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門聯(lián)合執(zhí)法，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用。

（二）突出重點(diǎn)。針對不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分門別類“對癥治理”。對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無指癥診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指癥住院等行為。

（三）分類處理。對于自查整改期限結(jié)束前，主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免除處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時足額退回違法違規(guī)所得，或依然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，要堅持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。

三、治理內(nèi)容

（一）不合理收費(fèi)問題。將收費(fèi)診療項(xiàng)目分解成多個項(xiàng)目收費(fèi)；將已有明確項(xiàng)目內(nèi)涵的診療項(xiàng)目重復(fù)計費(fèi)；超出規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價格項(xiàng)目收費(fèi)；各套餐項(xiàng)目之間重復(fù)收費(fèi)；高套病種（病組）結(jié)算等。

（二）串換項(xiàng)目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費(fèi)；將低價藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材套用高價收費(fèi)等。

（三）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算等。

（四）虛構(gòu)服務(wù)問題。偽造、變造、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變造財務(wù)憑證與進(jìn)銷存票據(jù)結(jié)算等。

（五）其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等。

四、實(shí)施步驟

各地根據(jù)新冠疫情防控工作情況，分階段分批次開展專項(xiàng)治理工作。

（一）制定實(shí)施方案。各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)突出問題及基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，在充分研究論證的基礎(chǔ)上，原則上在7月10日前制定專項(xiàng)治理實(shí)施方案，明確目標(biāo)任務(wù)、治理內(nèi)容、時間安排、實(shí)施步驟和工作要求。如遇疫情防控緊急工作任務(wù)，可向省級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門申請延后開展專項(xiàng)治理工作的啟動時間。

（二）持續(xù)開展自查自糾。前期，省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈全省醫(yī)保基金使用問題自查自糾專項(xiàng)行動方案〉的通知》（魯醫(yī)保辦發(fā)（2020）19號），自查內(nèi)容和自查方式各市要嚴(yán)格按照專項(xiàng)行動方案要求落實(shí)，實(shí)施階段延至10月20日，總結(jié)階段延至10月底。對重視程度不高、推進(jìn)力度不夠、自查效果不明顯的機(jī)構(gòu)，要在專項(xiàng)治理實(shí)施方案中進(jìn)行重點(diǎn)安排，并按照分類處理原則，依法依規(guī)從重處理。

（三）開展抽查復(fù)查。省級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門在全省各市間開展循環(huán)交叉檢查，原則上覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要聯(lián)合衛(wèi)生健康部門，根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾開展情況，結(jié)合循環(huán)交叉檢查工作部署，對各縣（市、區(qū)）專項(xiàng)治理情況開展抽查復(fù)查。

（四）迎接國家飛行檢查。國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委將適時組織開展覆蓋全國所有省份的飛行檢查。各地醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要積極配合國家飛行檢查，提前謀劃，制訂迎檢工作方案，配備精干力量，全力做好飛檢配合工作。國家飛行檢查結(jié)束后，被檢查到的市，要按照國家和省的要求，認(rèn)真復(fù)核飛行檢查組移交的問題線索，依法依規(guī)做好后續(xù)處理工作。

五、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門要切實(shí)提高政治站位，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，全面做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理行動。要正確處理好加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、打擊欺詐騙保與支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控、保證患病群眾及時有效治病的關(guān)系，大力支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和開展正常醫(yī)療服務(wù)。各市要進(jìn)一步強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)、細(xì)化措施、壓實(shí)責(zé)任、統(tǒng)籌推進(jìn)，確保工作任務(wù)按期完成，取得實(shí)效。

（二）嚴(yán)格執(zhí)法，規(guī)范檢查程序。專項(xiàng)治理行動要堅持依法行政，嚴(yán)格按照規(guī)定程序?qū)嵤┈F(xiàn)場檢查，行政執(zhí)法人員要出示執(zhí)法證件，調(diào)查取證應(yīng)當(dāng)制作筆錄；要堅持嚴(yán)格執(zhí)法，根據(jù)違約違規(guī)違法不同情形，分別給予協(xié)議處理、行政處罰，不得以扣款、拒付等形式代替追回醫(yī)?；穑撘平皇袌霰O(jiān)管部門、司法機(jī)關(guān)處理的必須進(jìn)行移交，堅決做到對違法違規(guī)行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢；要堅持輿論引導(dǎo)，大力宣傳醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康政策和相關(guān)法律法規(guī)，曝光欺詐騙保典型案例，營造良好的輿論氛圍。

（三）建章立制，加強(qiáng)內(nèi)部管理。要強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控等相關(guān)制度，實(shí)行醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機(jī)制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護(hù)人員，在晉升聘崗、評先評優(yōu)、績效考核等方面實(shí)行一票否決；要加強(qiáng)醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進(jìn)銷存管理和財務(wù)管理，主動適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作要求；要在開展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月基礎(chǔ)上，開展多種形式的宣傳教育。

（四）密切配合，形成監(jiān)管合力。各地要充分發(fā)揮醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議作用，協(xié)同開展醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域聯(lián)合執(zhí)法檢查，要積極探索建立一案多查、一案多處的工作機(jī)制，努力形成監(jiān)管合力，防止重復(fù)檢查、執(zhí)法擾民。對于違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將相關(guān)問題移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

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