甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號《甘肅省醫(yī)療保障局甘肅省財政廳國家稅務總局甘肅省稅務局關于印發(fā)〈甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見〉的通知》

《甘肅省醫(yī)療保障局甘肅省財政廳國家稅務總局甘肅省稅務局關于印發(fā)〈甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見〉的通知》









甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號

各市州醫(yī)療保障局、財政局、稅務局：

為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，省醫(yī)療保障局會同省財政廳、國家稅務總局甘肅省稅務局制定了《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》，現(xiàn)予以印發(fā)，請貫徹—執(zhí)行。






 

甘肅省醫(yī)療保障局

甘肅省財政廳

國家稅務總局甘肅省稅務局

2019年5月13日



 

甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見

為全面貫徹落實黨中央國務院統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重大決策和省委省政府的安排部署，進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，增強基金共濟支撐能力，建立健全更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，更好地保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)我省醫(yī)療保障工作和醫(yī)?；疬\行的實際，決定從今年7月開始實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌（以下簡稱市級統(tǒng)籌），現(xiàn)提出如下意見。


一、重大意義

實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是建立健全中國特色醫(yī)療保障制度的重要舉措，有利于完善制度體系建設，增強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的公平性；有利于提高基金共濟和抗風險能力，促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展；有利于優(yōu)化經(jīng)辦服務能力，整體提升醫(yī)保管理服務水平。各市州要充分認識實行市級統(tǒng)籌的重大意義，把思想和行動統(tǒng)一到省委省政府的安排部署上來，切實完善市級統(tǒng)籌下的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，持續(xù)推進全民醫(yī)療保障體系高效運行，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

二、原則要求

市級統(tǒng)籌是指以市州行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，建立覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、保障待遇統(tǒng)一、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、定點管理統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。各市州在推進市級統(tǒng)籌工作中，嚴格遵循市級統(tǒng)籌的內(nèi)在要求。堅持以收定支、收支平衡的基本原則。各市州要充分認識收支平衡是所有醫(yī)療保障工作的基礎，落實市州收支平衡的主體責任，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，精心制定符合當?shù)貙嶋H的市級統(tǒng)籌實施方案。堅持統(tǒng)一政策、規(guī)范管理的基本要求。通過提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍、籌資標準、待遇水平等政策，規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程、定點醫(yī)藥機構(gòu)和基金管理等制度。堅持公平普惠、綜合保障的政策設計。聚焦基本醫(yī)保要求，完善責任分擔機制，建立公平普惠的基本醫(yī)療保險制度，健全基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助邊界清晰的醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮不同醫(yī)療保障制度的功能作用，綜合保障城鄉(xiāng)居民就醫(yī)需求。堅持預算管理、責任明確的管理機制。強化基金預算管理，嚴格執(zhí)行收支預算，按照權利與義務、激勵與約束、事權與財權相結(jié)合的要求，明確市縣兩級擴面征繳、醫(yī)療待遇支付、基金監(jiān)管等責任，建立市縣兩級收支責任分擔機制和績效考核機制。

三、基本內(nèi)容

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。完善適合城鄉(xiāng)居民特點的參保
辦法，促進應保盡保，避免重復參保。落實基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)制度，確保城鄉(xiāng)居民按規(guī)定參保，及時享受醫(yī)保待遇。

（二）統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。省醫(yī)保局、財政廳根據(jù)國家規(guī)定每年發(fā)布最低籌資標準，各市州在此基礎上可適當提高個人繳費和財政補助標準。

（三）統(tǒng)一保障待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員看病就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予支付，參保人員享受同等基本醫(yī)療保險待遇。1.普通門診保障。各市州根據(jù)基金承受能力確定年度最高支付限額、支付比例等政策，不設門診日診療報銷封頂額度。2.慢特病門診保障。各市州結(jié)合市級統(tǒng)籌，根據(jù)基金承受能力，規(guī)范完善門診慢特病醫(yī)療保障管理辦法，統(tǒng)一病種范圍、認定標準、報銷比例、支付限額、辦理程序等政策，繼續(xù)執(zhí)行慢特病門診補助委托縣級醫(yī)院組織專家認定辦法。實行按病種付費，原則上支付比例控制在70%左右。3.住院醫(yī)療費用保障。各市州根據(jù)基金承受能力和醫(yī)療機構(gòu)級別（一、二、三級），合理確定政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上部分由個人支付，起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由基本醫(yī)療保險基金和參保人員按比例支付。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險使用統(tǒng)一的《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《甘肅省醫(yī)療服務設施目錄》。其中，使用“甲類目錄”所發(fā)生的費用，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”所發(fā)生的費用，先由個人自付一定比例，再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，個人自付的具體比例，由各市州確定，原則上控制在10%-20%。超出規(guī)定范圍和支付標準的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。使用三個目錄中“甲類目錄”發(fā)生的費用和“乙類目錄”發(fā)生的由個人首先自付一定比例后的費用，以及部分藥品、醫(yī)用材料、診療項目、醫(yī)療服務設施（床位費）符合相關規(guī)定支付標準的費用即為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。

（五）統(tǒng)一定點管理。各市州統(tǒng)一確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，建立完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法。

1.強化定點服務協(xié)議管理。各市州醫(yī)保部門要重新清理確定轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店并統(tǒng)一簽訂服務協(xié)議，縣區(qū)醫(yī)保部門按服務協(xié)議內(nèi)容負責本縣區(qū)區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療保障日常管理服務工作。建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制，年度考核結(jié)算工作由市州醫(yī)保部門組織縣區(qū)醫(yī)保部門統(tǒng)一進行。

2.各市州定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店面向本市域全體參保人員服務。參保人員看病就醫(yī)實行首診、轉(zhuǎn)診制度，參保人員因病就醫(yī)應首先到所在地基層醫(yī)療機構(gòu)就診，因病情需要，可按規(guī)定轉(zhuǎn)診就醫(yī)，各市州應建立相應的轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理辦法。

3.各市州要全面實現(xiàn)參保人員醫(yī)療費用即時結(jié)算，建立統(tǒng)一的醫(yī)療費用結(jié)算辦法和結(jié)算標準。參保人員在本市州范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后與定點醫(yī)療機構(gòu)進行即時結(jié)算，只需結(jié)清按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定應由個人負擔的費用，醫(yī)?；鹬Ц顿M用由醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算，年終考核。各市州應建立相應的結(jié)算及支付辦法。

4.全面實行基本醫(yī)療保險付費總額控制，穩(wěn)步推進醫(yī)?；鸢磫尾》N、按人頭、按疾病診斷相關分組（DRGs）等付費方式改革，引導醫(yī)療機構(gòu)有效控制醫(yī)療費用不合理增長。其中，住院醫(yī)療費用按單病種結(jié)算的，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員個人共同承擔，參保人員按基本醫(yī)療保險相關政策支付個人自負部分；應由統(tǒng)籌基金支出部分，醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)商確定的相應病種付費標準支付。

5.建立周轉(zhuǎn)金制度。醫(yī)保部門依據(jù)服務協(xié)議，建立定點醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金制度。即：以上年度月平均發(fā)生的住院醫(yī)療費中統(tǒng)籌基金支付額為標準，每年初給定點醫(yī)療機構(gòu)借支2個月的周轉(zhuǎn)金，簽訂借款協(xié)議，年底統(tǒng)一清算。

（六）統(tǒng)一基金管理。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行基金收支統(tǒng)一管理，基金全部納入市州級財政專戶。

1.實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支，加強基金的統(tǒng)一調(diào)度和使用。各市州建立健全統(tǒng)一的基金收支預算管理制度，明確市州、縣區(qū)間的基金收支管理規(guī)程，業(yè)務流程。縣區(qū)不再保留本級醫(yī)療保險基金財政專戶，是否設定基本支出戶，由各市州根據(jù)實際確定。加快完成市級統(tǒng)籌前的欠費清繳工作，并將結(jié)余的基金全額上解市級醫(yī)療保險基金財政專戶。

2.完善基金預決算管理，強化預算執(zhí)行。各市州統(tǒng)一編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算，強化預算基礎管理，進一步提升基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高預算編報水平和時效性，原則上不得編制赤字預算，通過預算明確各級政府的責任，增強預算的嚴肅性和剛性約束力。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征收機構(gòu)、財政部門、醫(yī)療保障部門要嚴格按批準的基金預算和規(guī)定程序執(zhí)行，未經(jīng)批準不得隨意調(diào)整。強化基金決算管理，確保數(shù)字真實、內(nèi)容完整。建立績效考評機制，加強對預算執(zhí)行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計結(jié)余逐步達到可支付4-6個月的合理水平。

3.建立分擔機制，明確收支缺口責任?；饘嵭薪y(tǒng)收統(tǒng)支后，市州政府承擔參保人員醫(yī)療待遇按時足額支付和收支平衡的主體責任?；鹗罩纬傻娜笨冢凑帐聶嘭敊嗪图罴s束原則，依據(jù)基金預算，分析基金缺口成因，綜合考慮市域內(nèi)各縣區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況、人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率，合理劃分市州、縣區(qū)兩級政府的工作責任，建立基金缺口分擔機制。

4.建立工作目標考核機制，強化縣區(qū)責任。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金工作目標激勵約束機制，制定市級統(tǒng)籌工作考核獎懲辦法，將參保擴面、基金征繳、政策執(zhí)行、費用控制、基金安全等指標納入目標責任制考核范圍，落實基金終端支付監(jiān)管責任。

四、工作職責

實行市級統(tǒng)籌后，醫(yī)保、財政、審計、稅務等部門要積極協(xié)調(diào)配合，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。

（一）醫(yī)保部門的主要職責。

1.市州醫(yī)保部門負責建立和完善統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、籌資標準、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍；統(tǒng)一確定轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，簽訂服務協(xié)議，進行考核管理；會同同級財政部門編制審核本市州基本醫(yī)療保險基金年度預算；對基本醫(yī)療保險基金使用情況進行監(jiān)督檢查；對基本醫(yī)療保險工作責任目標進行考核；建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦業(yè)務流程，合理確定市州、縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的崗位職責；負責本市州醫(yī)保擴面、待遇支付工作，檢查縣區(qū)基本醫(yī)療保險繳費標準執(zhí)行、基金征繳情況，按政策規(guī)定支付待遇情況；制定統(tǒng)一的醫(yī)療費用結(jié)算辦法和結(jié)算標準；管理本市州基本醫(yī)療保險基金，負責編制本市州基本醫(yī)療保險基金年度預算，按期編制統(tǒng)計報表、會計報表和年度決算報表；建立健全內(nèi)部管理制度，接受有關部門的監(jiān)督；負責市級醫(yī)療保障平臺維護工作。

2.縣區(qū)醫(yī)保部門負責本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面、參保登記、繳費標準執(zhí)行、待遇支付工作；負責轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核結(jié)算的日常管理服務工作；受理審核結(jié)算本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用；負責編制本縣區(qū)統(tǒng)計報表、會計報表和年度決算報表；負責本縣區(qū)醫(yī)療保障平臺維護工作。

（二）財政部門的主要職責。負責管理納入財政專戶的基本醫(yī)療保險基金；會同同級醫(yī)保部門審核本市州基本醫(yī)療保險年度預算；復核同級醫(yī)保部門
使用基本醫(yī)療保險基金申請并及時撥付；對醫(yī)療保險基金收支管理情況進行監(jiān)督檢查。

（三）稅務部門的主要職責。承擔轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳主體責任，負責征繳轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費；按規(guī)定及時將征繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費納入市州級財政專戶。

五、工作要求

（一）加強組織領導。各級要切實加強組織領導，分管領導要親自督戰(zhàn)、親手抓，制定實施方案，明確任務要求，細化進度安排，確保市級統(tǒng)籌工作穩(wěn)步推進，按時完成。

（二）精細制定方案。各市州要周密部署、細致安排，立足規(guī)范完善制度體系，逐條調(diào)研摸底、逐項精確測算，制定符合當前基金收支平衡管理要求的實施方案，切實提高市級統(tǒng)籌工作效率。

（三）明確時限要求。各市州在2019年5月底前制定實施方案并報送省醫(yī)保局備案，省醫(yī)保局6月上旬批復后，7月1日前正式啟動市級統(tǒng)籌，確保市級統(tǒng)籌工作平穩(wěn)有序推進。

（四）嚴格落實審計。落實審計的有關規(guī)定，市級統(tǒng)籌前主動聯(lián)系審計部門進行審計，其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合期間，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基金未經(jīng)過審計行政部門審計的，要按規(guī)定進行延伸審計。對市級統(tǒng)籌前基金累計結(jié)余出現(xiàn)缺口的縣區(qū)，要明確責任主體，明確補充資金來源，明確資金補充時限。同時，要認真查找超支原因，通過完善政策制度、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。

（五）完善配套政策。各市州要以市級統(tǒng)籌為契機，主動對標對表，進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程、就醫(yī)管理、基金管理、定點管理、基金監(jiān)管等配套管理辦法，建立更加高效、更加便捷的醫(yī)保服務體系。

（六）加強宣傳引導。要在加強風險評估的基礎上，同步對宣傳和輿論引導工作作出部署安排，加強針對性宣傳，為市級統(tǒng)籌的平穩(wěn)實施營造良好輿論氛圍。各級醫(yī)療保障機構(gòu)要建立應急領導小組，妥善處理市級統(tǒng)籌實施過程中出現(xiàn)的各種新矛盾和新問題。






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