吉政辦發(fā)〔2016〕57號《吉林省人民政府辦公廳關于進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》

《吉林省人民政府辦公廳關于進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》








吉政辦發(fā)〔2016〕57號

吉林省人民政府辦公廳關于進一步

完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見

吉政辦發(fā)〔2016〕57號

各市（州）人民政府，長白山管委會，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機構(gòu)：

從2013年起，我省全面實施了城鄉(xiāng)居民大病保險制度（以下簡稱大病保險），在全國率先實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保參合人員全覆蓋，切實減輕了大病患者個人醫(yī)療費用負擔，因病致貧、因病返貧問題得到了有效緩解。為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，進一步完善我省大病保險制度，不斷提升大病保險保障水平，使城鄉(xiāng)居民共享多層次醫(yī)療保障體系建設成果，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出以下意見。

一、總體要求

（一）基本原則。

1.以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。

3.政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質(zhì)量。

4.穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標。

不斷完善大病保險政策，加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險制度，實現(xiàn)大病保險與醫(yī)療救助等制度互補聯(lián)動，有效防止因病致貧、因病返貧問題發(fā)生。2016年起，對包括建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)對象和低保對象等在內(nèi)的城鄉(xiāng)貧困人口實行傾斜性支付政策。2017年起，大病保險起始支付比例由50%提高到55%，進一步提高受益水平。探索實行按病種擴大大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍，提高大病保險精準保障水平。到2020年，大病保險制度更加完善，與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度更加緊密銜接，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，更好地滿足人民群眾健康需求。

二、健全大病保險籌資機制

（一）籌資標準。

以上一年度（或周期）大病保險運行數(shù)據(jù)和效果為主要依據(jù)，綜合考慮我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平等因素，通過分析和精算，合理確定本年度（或周期）大病保險人均籌資額度。

（二）資金來源。

按照大病保險年度籌資標準從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆徊糠肿鳛榇蟛”ｋU資金。大病保險資金首先從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余中籌集，如結(jié)余不足或沒有結(jié)余，則在年度籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬杏枰园才?，確保大病保險資金按標準及時籌集到位。具體管理辦法由省財政廳會同省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委共同制定。

（三）統(tǒng)籌方式。

繼續(xù)實行大病保險省級統(tǒng)籌。按照《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，統(tǒng)籌推進城鎮(zhèn)居民大病保險和新農(nóng)合大病保險在籌資標準、保障待遇、醫(yī)保目錄、基金管理以及經(jīng)辦服務等方面的統(tǒng)一。

三、提高大病保險保障水平

（一）明確保障對象和大病標準。

大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。大病保險對參保人患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

以省統(tǒng)計局公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和農(nóng)村居民年人均純收入作為主要測算依據(jù)，確定本年度高額醫(yī)療費用界定標準，以此作為大病保險年度起付標準。

（二）適當擴大支付范圍。

2016年，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用繼續(xù)按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄整合后，執(zhí)行新的藥品和醫(yī)療服務支付范圍。2017年起，選擇主要產(chǎn)生高額自付醫(yī)療費用的疾病病種，按照臨床必須、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，將其治療所需的目錄外藥品或醫(yī)療服務項目納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。逐步將我省42種新農(nóng)合大病保障病種納入大病保險，推動實現(xiàn)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。

（三）逐步提高支付比例。

大病保險對參保人一個自然年度內(nèi)個人累計負擔的住院（含門診特定疾?。┖弦?guī)醫(yī)療費用超過年度起付標準部分，按照費用高低分段制定大病保險支付比例，費用越高支付比例越高，并設定最高支付比例和最高限額。2016年繼續(xù)執(zhí)行50%的起始支付比例和分段支付比例；2017年起，起始支付比例提高到55%，分段支付比例相應調(diào)整，最高不超過80%。

（四）對城鄉(xiāng)貧困人口實行傾斜性支付政策。

2016年起，對全省建檔立卡貧困人口和特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象實行大病保險起付標準下調(diào)40%和分段支付比例提高5%的傾斜性支付政策，進一步減輕貧困人口個人醫(yī)療費用負擔，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。具體辦法由省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳會同省民政廳、省扶貧辦共同制定。

四、加強醫(yī)保各項制度銜接

（一）做好銜接配合。

按照整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的總體要求，加快建立統(tǒng)一規(guī)范、協(xié)調(diào)一致的大病保險制度。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、民政、保險監(jiān)管等部門，要按照職責分工，進一步完善政策措施、標準規(guī)范、服務流程等環(huán)節(jié)，推動大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度的有機銜接、互補聯(lián)動。

（二）加強信息共享。

整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，為大病保險提供及時、準確、規(guī)范的基礎性數(shù)據(jù)支撐。加快實現(xiàn)大病保險承辦機構(gòu)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療救助機構(gòu)信息系統(tǒng)的安全銜接和必要的信息共享，確保及時共享大病患者醫(yī)療費用明細和各類保障資金支付情況，為全面實現(xiàn)大病保險省內(nèi)外異地 “一站式 ”即時結(jié)算服務提供保障。

五、規(guī)范大病保險承辦方式

（一）由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。

采取政府購買保險服務的方式，將新農(nóng)合大病保險業(yè)務和城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務分別交由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。大病保險投保人為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級經(jīng)辦機構(gòu)，被保險人為全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員，受益人為被保險人本人。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費。2016年至2018年，按照國家規(guī)定，試行免征保險保障金。

（二）嚴格政府采購程序。

嚴格按照政府采購相關規(guī)定，通過公開招標分別確定2家承辦新農(nóng)合大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)和2家承辦城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險須具備保險監(jiān)管部門公布的大病保險經(jīng)營資質(zhì)。由省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省醫(yī)改辦會同省財政廳、吉林保監(jiān)局共同開展承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)招標采購工作，確定業(yè)務需求、操作細則和合同條款。招標文件應明確投標商業(yè)保險機構(gòu)的基本準入條件和管理服務要求，以及保險金額、起付標準、給付比例和保障期限、責任范圍、除外責任、結(jié)算方式、盈虧調(diào)控辦法等內(nèi)容，并提供大病保險相關歷史數(shù)據(jù)。在招標文件規(guī)定時間內(nèi)暫不能產(chǎn)生承辦商業(yè)保險機構(gòu)的情況下，依據(jù)相關規(guī)定，由省政府確定大病保險承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法，確保大病保險政策能夠連續(xù)、及時惠及全省城鄉(xiāng)居民。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)確定后，由省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與承辦商業(yè)保險機構(gòu)簽訂為期3年的大病保險服務委托協(xié)議，并按保險年度（自然年度）與各承辦商業(yè)保險機構(gòu)分別簽訂年度保險合同。按照優(yōu)先維護被保險人合法權益的原則，在承辦商業(yè)保險機構(gòu)因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的行為時，應立即按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

（三）建立動態(tài)調(diào)控機制。

按照收支平衡、保本微利和共擔風險、持續(xù)發(fā)展原則，同步建立大病保險盈余合理調(diào)控機制和虧損風險分擔機制。在一個保險年度（自然年度）內(nèi)，大病保險險種盈虧率在±3%（含）之間，由承辦商業(yè)保險機構(gòu)獨享收益或承擔全部虧損。盈余率在3% -5%（含）之間，盈余總額的30%劃歸承辦商業(yè)保險機構(gòu)收益，70%返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金；盈余率5%以上部分全部返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。虧損率在3% -5%（含）之間，由承辦商業(yè)保險機構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照各50%比例分擔虧損額。因政策調(diào)整等不可抗力導致虧損率達到5%以上時，由省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委會同省財政廳、吉林保監(jiān)局共同商承辦商業(yè)保險機構(gòu)提出解決方案。

六、提升大病保險承辦服務水平

（一）提高大病保險管理能力。

承辦商業(yè)保險機構(gòu)應通過制度建設不斷提高內(nèi)部管理水平。要加強資金管理，設立專門的大病保險保費收入賬戶和賠付支出賬戶，實行封閉運行、單獨核算，確保資金安全和償付能力。要強化運行監(jiān)測，建立大病保險動態(tài)監(jiān)測體系，提高風險預警能力，及時發(fā)現(xiàn)和解決運行中出現(xiàn)的問題。要加強隊伍建設，加快建立專業(yè)化的管理團隊和服務網(wǎng)絡，提高管理效率，優(yōu)化服務流程。

（二）優(yōu)化大病保險結(jié)算方式。

承辦商業(yè)保險機構(gòu)要加快實現(xiàn)與省內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的服務銜接，依托現(xiàn)有醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建立起全省安全、規(guī)范、高效的大病保險管理信息系統(tǒng)，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理優(yōu)勢和商業(yè)保險機構(gòu)的行業(yè)網(wǎng)絡優(yōu)勢，優(yōu)化管理模式，簡化報銷手續(xù)。要借鑒我省在全國率先實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民大病保險異地就醫(yī)直接結(jié)算的做法，加快推進新農(nóng)合大病保險異地核查和即時結(jié)算工作，為大病患者提供 “一站式 ”服務。2016年，在全面實現(xiàn)大病保險省內(nèi)異地即時結(jié)算的基礎上，加快推進省際間大病醫(yī)療費用即時結(jié)算，基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員大病保險患者大病住院費用直接結(jié)算。到2017年，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的大病保險患者異地就醫(yī)大病住院費用直接結(jié)算。

（三）完善商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供醫(yī)療保險、疾病保險、意外傷害保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等多樣化的健康保險產(chǎn)品，進一步滿足城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療保障需求。2016年，探索將新農(nóng)合意外傷害補償業(yè)務以購買商業(yè)健康保險方式委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦。

七、嚴格大病保險運行監(jiān)管

（一）加強聯(lián)合監(jiān)管。

省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省民政廳、省扶貧辦、吉林保監(jiān)局等部門要建立聯(lián)合監(jiān)管機制，共同做好大病保險監(jiān)管工作。建立健全以保障能力、服務水平和參保人滿意度為核心的大病保險考核評價指標體系，加強日常監(jiān)督檢查和定期考核評估，督促承辦商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平。省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委要認真履行合同主體責任，嚴格按照合同約定的權利和義務做好相關工作，不斷強化對承辦商業(yè)保險機構(gòu)大病保險費用支付監(jiān)管。省財政廳要加快完善大病保險財務列支和會計核算辦法，進一步做好資金籌集、使用和管理。省民政廳、省扶貧辦要加強對建檔立卡貧困人口和民政救助對象的動態(tài)管理，及時向省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳和承辦商業(yè)保險機構(gòu)準確提供上述符合大病保險傾斜政策人員的身份即時認證信息，同時做好精準扶貧政策、醫(yī)療救助制度與大病保險制度的有機銜接和 “一站式 ”服務工作。吉林保監(jiān)局要加強行業(yè)監(jiān)管和業(yè)務指導，對承保商業(yè)保險機構(gòu)的服務質(zhì)量和市場行為開展經(jīng)常性檢查，依法查處違法違規(guī)行為。省審計廳要按規(guī)定定期對大病保險資金使用進行嚴格審計。省醫(yī)改辦要定期調(diào)度工作進展情況，協(xié)助有關部門及時解決遇到的問題和困難。省政府相關部門和承辦商業(yè)保險機構(gòu)要加強信息安全管理，建立信息安全責任制和責任追究機制，防止信息外泄和濫用，切實保障好參保人員個人信息安全。

（二）強化醫(yī)療管控。

各級衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。承辦商業(yè)保險機構(gòu)要密切配合人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門，協(xié)同推進按病種付費等支付制度改革和分級診療制度的建立。定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合承辦商業(yè)保險機構(gòu)開展與大病保險相關的醫(yī)療巡查、駐點駐院、病歷抽查等工作，有效發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療費用的管控作用。

（三）主動接受社會監(jiān)督。

建立健全信息公開、社會多方參與的城鄉(xiāng)居民大病保險監(jiān)督制度。承辦商業(yè)保險機構(gòu)應分別在年度保險合同簽署和年度業(yè)務決算后，及時將當年籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算時效和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會公開，接受社會監(jiān)督。

八、強化組織保障

各級政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，認真謀劃，抓好落實。各級醫(yī)改辦要加強綜合協(xié)調(diào)、督導調(diào)研和考核評估，確保大病保險政策落實和制度銜接。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管等部門要進一步明確目標任務和職責分工，密切配合，協(xié)同工作，不斷完善大病保險制度。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)要積極支持大病保險承辦機構(gòu)開展工作，實現(xiàn)網(wǎng)絡互聯(lián)、信息共享，提供必要的院內(nèi)即時結(jié)算場所或合署辦公條件。要加強政策宣傳和輿論引導，使群眾廣泛了解大病保險政策規(guī)定、業(yè)務辦理流程等，引導群眾科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會氛圍。

吉林省人民政府辦公廳

2016年7月15日

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