吉政辦發(fā)〔2017〕74號《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)吉林省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革實(shí)施方案的通知》

《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)吉林省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革實(shí)施方案的通知》








吉政辦發(fā)〔2017〕74號

吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)

吉林省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)

支付制度改革實(shí)施方案的通知

吉政辦發(fā)〔2017〕74號



各市（州）人民政府,長白山管委會(huì),長春新區(qū)管委會(huì),各縣（市）人民政府,省政府各廳委辦、各直屬機(jī)構(gòu):

《吉林省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

吉林省人民政府辦公廳

2017年10月23日







吉林省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)

支付制度改革實(shí)施方案



醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié),是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。近年來,我省積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革,在保障參保人員基本醫(yī)療需求、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等方面取得了積極成效。為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2017〕37號）、《吉林省 “十三五 ”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（吉政發(fā)〔2017〕19號）精神,進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供給方的引導(dǎo)制約作用,結(jié)合我省實(shí)際,制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署,緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo),正確處理政府和市場關(guān)系,全面建立并不斷完善符合吉林省省情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度體系。健全醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制,激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力,實(shí)行精細(xì)化管理,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī),支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)療保險(xiǎn)制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則。

1.保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,著力保障參保人員基本醫(yī)療需求,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,筑牢保障底線。

2.建立機(jī)制。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制;發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)優(yōu)勢,健全醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制及質(zhì)量評價(jià)機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變;建立健全宏觀調(diào)控機(jī)制、信息公開機(jī)制,優(yōu)化醫(yī)院績效評價(jià)和內(nèi)部績效分配機(jī)制。

3.因地制宜。各地要從實(shí)際出發(fā),充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素,積極探索創(chuàng)新,實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

4.統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥各項(xiàng)改革,注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性,發(fā)揮部門合力,多措并

舉,實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

（三）改革目標(biāo)。

根據(jù)我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合,下同）發(fā)展的不同特點(diǎn),結(jié)合實(shí)際情況確定不同的改革側(cè)重點(diǎn)并分步推進(jìn)。2017年起,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理,深入實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制,全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。不斷擴(kuò)大病種付費(fèi)的數(shù)量和實(shí)施范圍,積極按照國家要求,開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn),鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。逐步建立健全與我省醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)的以基金預(yù)算下總額控制為基礎(chǔ),以復(fù)合式支付方式、彈性結(jié)算為核心,以醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與評價(jià)為保障的結(jié)構(gòu)規(guī)范、機(jī)制完善、覆蓋全面的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度體系。到2020年,在全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同地區(qū)、不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式,醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效得到有效提升。

二、深化改革內(nèi)容

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算。進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理。強(qiáng)化基金支出預(yù)算編制,并將支出預(yù)算管理和支付管理相結(jié)合,加強(qiáng)支出預(yù)算的執(zhí)行力度,支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整要在支出預(yù)算范圍內(nèi)進(jìn)行。強(qiáng)化預(yù)算管理在基金管理中的核心地位,加強(qiáng)各統(tǒng)籌地區(qū)的預(yù)算管理,逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次,推動(dòng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)省級調(diào)劑金制度,探索建立第三方對基金收支預(yù)算編制和執(zhí)行情況的評估機(jī)制,增強(qiáng)預(yù)算編制與執(zhí)行的準(zhǔn)確性、合理性和科學(xué)性?？茖W(xué)設(shè)定基金保值增值方案,提升基金收益率。加快推進(jìn)基金收支決算公開,接受社會(huì)監(jiān)督。（省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委分別負(fù)責(zé)）

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制。

1.按照人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）要求,結(jié)合基金預(yù)算管理,合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo),全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制管理。細(xì)化分解總額控制指標(biāo),綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等各類支付風(fēng)險(xiǎn)因素,采用精算技術(shù)確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制指標(biāo),指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制?？傤~控制指標(biāo)制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)總額控制管理要求,健全內(nèi)部管理機(jī)制,合理控制醫(yī)療費(fèi)用,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,保障參保人員權(quán)益,控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全面實(shí)施,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分步實(shí)施。（省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委分別負(fù)責(zé)）

2.探索推進(jìn)點(diǎn)數(shù)法在基金總額控制管理和復(fù)合式支付管理中的應(yīng)用,逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。采取點(diǎn)數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制指標(biāo)后,不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo),而是將病種、項(xiàng)目、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn),年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算指標(biāo),計(jì)算每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值,按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi),促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)部分先行試點(diǎn)。（省人力資源社會(huì)保障廳牽頭負(fù)責(zé)）

（三）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

1.針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),實(shí)行以按總額預(yù)付、按病種付費(fèi)為主,按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日付費(fèi)多種方式相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式,逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。對住院醫(yī)療服務(wù),主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi);對基層醫(yī)療服務(wù),可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi);對服務(wù)量與醫(yī)療費(fèi)用初具規(guī)模,并在一定時(shí)期內(nèi)比較穩(wěn)定的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用,可根據(jù)實(shí)際情況實(shí)行按服務(wù)單元付費(fèi)。繼續(xù)落實(shí)對中醫(yī)藥服務(wù)的支持政策,逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑和針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的范圍,探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式,鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。（省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委分別負(fù)責(zé)）

2.重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金病種付費(fèi)范圍。在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)適宜技術(shù)使用,節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接,合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人共同分擔(dān)。2017年,全省按病種收費(fèi)的病種中,城市公立醫(yī)院按病種付費(fèi)數(shù)量不少于100種、縣級公立醫(yī)院不少于50種。（省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委分別負(fù)責(zé),省物價(jià)局配合）

3.開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組,堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費(fèi)率公開,結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系?？梢约膊≡\斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評價(jià),加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較,利用評價(jià)結(jié)果完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效、控制費(fèi)用。加快提升醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平,逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)部分先行試點(diǎn)。（省人力資源社會(huì)保障廳牽頭負(fù)責(zé),省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳配合）

4.完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi),促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍,保障醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手,開展特殊慢性病按人頭付費(fèi),鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。建立與長期護(hù)理保險(xiǎn)相適應(yīng)的支付方式,對適應(yīng)長期護(hù)理人員或精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院照顧治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病,在采取按床日付費(fèi)為主要支付方式的同時(shí),加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評估,探索完善與長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的按床日付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的支付方式。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)部分先行實(shí)施。（省人力資源社會(huì)保障廳牽頭負(fù)責(zé)）

（四）完善彈性結(jié)算辦法。合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余資金留用和超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法。依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),以電子對賬、銀行集中支付等方式提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算效率,按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的約定,按時(shí)、足額結(jié)算,確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議履約情況考核的基礎(chǔ)上,逐步形成費(fèi)用超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān),結(jié)余資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用的機(jī)制。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付;超過總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費(fèi)用,可暫緩撥付,到年終清算時(shí),再根據(jù)基金預(yù)算執(zhí)行情況、考核情況按協(xié)議約定,對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因加強(qiáng)管理等形成的合理結(jié)余給予相應(yīng)補(bǔ)償。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)部分先行實(shí)施。（省人力資源社會(huì)保障廳牽頭負(fù)責(zé)）

（五）強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

1.完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理,在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系,強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的依法監(jiān)管。完善并推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師管理制度,將醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師管理納入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為管理。全面深化醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用,加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為事前、事中監(jiān)管,從事后糾正向事前預(yù)警防范、事中預(yù)警干預(yù)、事后糾正處理全過程監(jiān)管的轉(zhuǎn)變。探索建立聘請醫(yī)療專家參與監(jiān)管的工作機(jī)制。

2.根據(jù)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn),分類完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系,將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全面實(shí)施,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分步實(shí)施。（省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委分別負(fù)責(zé)）

（六）完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障符合 “臨床必需、安全有效、價(jià)格合理 ”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等,不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。全面落實(shí)國家藥品價(jià)格談判結(jié)果,擴(kuò)大重特大疾病用藥保障范圍;結(jié)合按病種付費(fèi)探索實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病和重特大疾病用藥供應(yīng)保障,患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。各地要充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān),堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則,按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。（省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委分別負(fù)責(zé),省財(cái)政廳配合）

2.結(jié)合分級診療模式服務(wù)制度建設(shè),引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診,對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。在確?；鶎尤罕娤硎芑踞t(yī)療服務(wù)權(quán)益的基礎(chǔ)上,屬于按照分級診療應(yīng)在下級醫(yī)院治療的,患者未辦理相應(yīng)轉(zhuǎn)診手續(xù)而自行前往上級醫(yī)院診療的,將降低一定比例報(bào)銷。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)。

結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用,發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方面的 “守門人 ”作用。

（省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委分別負(fù)責(zé)）

3.結(jié)合推進(jìn)公立醫(yī)院改革,將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的部分按醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策納入基金支付范圍,健全醫(yī)保差別支付政策,做好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療控費(fèi)、薪酬制度、分級診療等措施的銜接,充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)與保障功能。（省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委分別負(fù)責(zé),省物價(jià)局配合）

（七）健全支付制度管理機(jī)制。

1.通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療服務(wù)方,以及藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)銷售企業(yè)等供應(yīng)方進(jìn)行協(xié)商談判,堅(jiān)持公平、公正、公開的原則,健全談判協(xié)商機(jī)制;通過 “合理超支分擔(dān) ”的分擔(dān)方式,健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制;通過加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療行為的引導(dǎo)制約和 “合理結(jié)余留用 ”,健全醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療行為激勵(lì)約束機(jī)制;通過建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的考核評價(jià),健全醫(yī)療行為質(zhì)量評價(jià)和醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理,控制成本、提高服務(wù)質(zhì)量的積極性。（省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委分別負(fù)責(zé)）

2.通過調(diào)控區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力等協(xié)同發(fā)展,建立宏觀調(diào)控機(jī)制,控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長;通過將成本、費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開,接受社會(huì)監(jiān)督,建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制,為參保人就醫(yī)選擇提供參考;通過引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施以合理診療為核心、以醫(yī)保基金支付效率為評價(jià)的績效考核評價(jià)體系,完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。（省衛(wèi)生計(jì)生委牽頭負(fù)責(zé),省人力資源社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳、省物價(jià)局配合）

（八）推進(jìn)醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

1.制定與價(jià)格改革相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。通過藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料的談判,科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),并形成與之相適應(yīng)的向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制。（省人力資源社會(huì)保障廳牽頭負(fù)責(zé),省衛(wèi)生計(jì)生委、省物價(jià)局配合）

2.進(jìn)一步擴(kuò)大按病種收費(fèi)的病種數(shù)量,建立多種形式并存的定價(jià)方式,推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān),為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革奠定基礎(chǔ)。（省物價(jià)局牽頭負(fù)責(zé),省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳配合）

（九）加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)。

1.深入推進(jìn)《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼》《社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼》等社會(huì)保險(xiǎn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用,不斷完善全省統(tǒng)一編碼的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品信息庫、診療目錄信息庫、醫(yī)用材料信息庫。在現(xiàn)有醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上,建立健全保障醫(yī)保支付制度改革的醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系,形成以大數(shù)據(jù)智能學(xué)習(xí)、智能分析、智能決策為依托的智能輔助支持體系。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)部分先行實(shí)施。（省人力資源社會(huì)保障廳牽頭負(fù)責(zé)）

2.不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)信息管理系統(tǒng),完善電子病歷管理系統(tǒng),規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)藥品名稱和收費(fèi)項(xiàng)目名稱,規(guī)范收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為,做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的全面鏈接,通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息、醫(yī)保信息的互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享,為深化支付制度改革提供基礎(chǔ)信息保障。（省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳分別負(fù)責(zé)）

（十）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理。加快落實(shí)國家層面制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范,實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD -10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng),明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范,制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格貫徹落實(shí),為推行按病種收費(fèi)、付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),減少重復(fù)檢查。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。（省衛(wèi)生計(jì)生委牽頭負(fù)責(zé),省人力資源社會(huì)保障廳配合）

三、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵,涉及多方面的利益調(diào)整,有較強(qiáng)的技術(shù)性和實(shí)施難度。各地要高度認(rèn)識深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的重要性,強(qiáng)化政府主體責(zé)任,各市級統(tǒng)籌區(qū)政府要組織好本地區(qū)各相關(guān)部門協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度及相關(guān)領(lǐng)域改革,妥善做好政策銜接,發(fā)揮政策合力。

（二）明確部門職責(zé)。人力資源社會(huì)保障部門、衛(wèi)生計(jì)生部門要按照部門職責(zé)分工,加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào),不斷完善支付制度改革政策。財(cái)政部門要會(huì)同人力資源社會(huì)保障部門、衛(wèi)生計(jì)生部門做好全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有關(guān)工作,共同完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的制度和辦法,提供保障醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革必要的經(jīng)費(fèi)支撐。衛(wèi)生計(jì)生、中醫(yī)藥管理部門要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理,推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算和規(guī)范化診療工作。物價(jià)部門要做好按病種收費(fèi)等政策和標(biāo)準(zhǔn)的制定工作。

（三）認(rèn)真抓好落實(shí)。各地要按照本方案要求結(jié)合實(shí)際,于2017年11月底前制定具體工作方案。各相關(guān)部門要加強(qiáng)部門配合,運(yùn)用綜合手段,發(fā)揮醫(yī)療行政管理和醫(yī)療保險(xiǎn)制約調(diào)控能力,發(fā)揮部門合力,確保支付制度改革實(shí)施取得實(shí)效。各地要重視支付制度改革對特殊群體的影響,加強(qiáng)對醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo),妥善做好支付制度改革的全面銜接,避免出現(xiàn)推諉患者,實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（四）做好評估宣傳。加強(qiáng)不同地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革成果交流,及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。各統(tǒng)籌地區(qū)要開展改革效果評估,既對改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估,又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較,通過評估為完善政策提供支持。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向,充分調(diào)動(dòng)各方參與醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。要定期公布支付制度改革的進(jìn)展及成效,主動(dòng)接受新聞媒體和社會(huì)各界的監(jiān)督,及時(shí)解答社會(huì)各界關(guān)心的問題,為支付制度改革營造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。

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