黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕61號《貴州省醫(yī)療保障局國家稅務(wù)總局貴州省稅務(wù)局貴州省財政廳關(guān)于實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》

貴州省醫(yī)療保障局國家稅務(wù)總局貴州省稅務(wù)局貴州省財政廳關(guān)于實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知






黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕61號

各市（自治州）醫(yī)療保障局、稅務(wù)局、財政局，貴安新區(qū)管委會社會事務(wù)管理局、稅務(wù)局、財政局、住房公積金和社會保障服務(wù)中心：

為著力解決老百姓關(guān)注的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度政策碎片化問題，按照《國家醫(yī)療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合統(tǒng)一的工作要求，現(xiàn)就我省實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題通知如下：

一、參保覆蓋范圍

除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，根據(jù)屬地管理和“先登記，后繳費”的原則，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。

（一）城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；

（二）未在戶籍地參保的異地常住人口，可憑居住證在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；

（三）在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；

（四）新生兒可在戶籍地或父母居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；

（五）非從業(yè)的港澳臺同胞和外籍人員，可憑港澳臺居民居住證、護照以及外國人永久居留證在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

二、參保繳費期限

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人按自然年度繳費，采用以集中征繳為主，零星繳費為補充的參保方式。參保人員應(yīng)在當(dāng)年9月1日至12月31日集中征繳期內(nèi)繳納次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用。

2020年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中征繳期原則上為2019年9月至12月底，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合工作實際延長至2020年2月底。2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳按新的集中征繳期規(guī)定執(zhí)行。

三、繳費標(biāo)準(zhǔn)及待遇享受條件

集中征繳期內(nèi)繳納次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的參保人員，按次年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，從次年1月1日起開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。未在集中征繳期繳費的城鄉(xiāng)居民，可以通過零星繳費方式參保，按當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和政府補助標(biāo)準(zhǔn)之和繳納參保費用，從繳費之日起60日后開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

新生兒實行動態(tài)參保，監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)在其出生后90日內(nèi)為其辦理參保登記并繳費，按當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過90日繳費的，從繳費之日起60日后開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

建檔立卡貧困人口實行動態(tài)參保，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不受集中征繳期限制，并享受參保資助政策，個人只繳納扣除財政資助部分后的應(yīng)繳部分。

參加職工基本醫(yī)療保險的人員可在職工基本醫(yī)療保險暫停繳費后60日內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，繳費標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，從繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過60日的，從繳費之日起60日后開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

四、普通門診待遇

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實際，自行確定普通門診向統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)擴展。

普通門診統(tǒng)籌支付比例原則上為60%左右，向二級定點醫(yī)療機構(gòu)擴展的統(tǒng)籌地區(qū)支付比例不高于50%。各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實際確定年度起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，年度起付標(biāo)準(zhǔn)不高于50元、最高支付限額不高于600元。

五、特殊門診待遇

建立慢性疾病門診和重大疾病門診保障制度。各統(tǒng)籌地區(qū)可將適合在門診治療的常見、多發(fā)的慢性病納入慢性疾病門診保障范圍，可將長期在門診治療、費用較高的重大疾病納入重大疾病門診保障范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一門診慢性疾病和門診重大疾病的病種名稱、準(zhǔn)入條件、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)。

參保人員在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的慢性疾病門診醫(yī)療費用支付比例為60%左右。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合實際適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，可按病種確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額，也可按年度確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額?？缡÷约膊￠T診醫(yī)藥用費支付政策由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

參保人員在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的重大疾病門診醫(yī)療費用原則上可按當(dāng)次就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策支付。

六、基本醫(yī)保住院待遇

參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上確定為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)100元；二級醫(yī)療機構(gòu)400元；三級醫(yī)療機構(gòu)800元。各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實際適當(dāng)提高部分省屬三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)自行確定。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例原則上確定為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)85%；二級醫(yī)療機構(gòu)80%；三級醫(yī)療機構(gòu)70%。

一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（不含大病保險）統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不低于25萬元。

七、大病保險待遇

大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資總額的5%，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國家和省有關(guān)政策規(guī)定并結(jié)合本地實際確定。

一個自然年度內(nèi)，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)計算一次，原則上不高于上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際確定。

參保人員住院、慢性疾病門診和重大疾病門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，個人累計負擔(dān)費用超過大病保險起付線以上的部分，由大病保險分段進行支付。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合實際確定大病保險分段支付比例，最低檔不低于60%。

大病保險年度最高支付限額不低于20萬元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際確定。

八、重大疾病定點救治待遇

 省級層面確定的以下25種重大疾病實行定點救治，并按定（限）額標(biāo)準(zhǔn)支付。

0-18歲兒童先天性心臟病、0-18歲兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內(nèi)障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥。

重大疾病定點救治醫(yī)療機構(gòu)和定（限）額支付標(biāo)準(zhǔn)按照各統(tǒng)籌地區(qū)整合前原重大疾病政策執(zhí)行。

九、異地就醫(yī)待遇

參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險和大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。對長期異地居住、常住異地學(xué)習(xí)工作等辦理異地居住手續(xù)的參保人員，跨統(tǒng)籌地區(qū)住院就醫(yī)的，按統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的支付政策執(zhí)行。

十、支付范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險診療目錄》《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》（以下簡稱“三目錄”）。具體范圍由省醫(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)定。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 “三目錄”實行分類管理，乙類目錄和特殊診療項目由參保人員個人先行自付，剩余部分再按統(tǒng)籌地區(qū)政策予以支付，個人先行自付比例不低于10%，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際確定。特殊藥品的個人先行自付比例，由省醫(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)定。

十一、基金監(jiān)管

各統(tǒng)籌地區(qū)要建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)、財務(wù)、基金安全和風(fēng)險管理、內(nèi)部審計等各項制度，嚴格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，暢通投訴舉報渠道，完善投訴舉報獎勵制度，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)嚴厲查處。

完善醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控機制，開展對門診、住院等各類醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，動態(tài)調(diào)整智能審核監(jiān)控規(guī)則，合理設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，提高監(jiān)控質(zhì)量與效率。

十二、加強信息化建設(shè)

鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)使用統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，全省統(tǒng)一信息系統(tǒng)投入使用前，可繼續(xù)并行沿用現(xiàn)有信息系統(tǒng)。

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)按照本辦法和本地出臺的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策完成系統(tǒng)調(diào)試改造，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比對清理，確保并行系統(tǒng)中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)可交換、可共享、可監(jiān)控，確保參保人員基礎(chǔ)信息的唯一性、準(zhǔn)確性，避免重復(fù)參保，切實保障參保人員醫(yī)療待遇。

加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助以及脫貧攻堅工作的銜接，充分利用基本醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，為參保人員提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

十三、工作要求

（一）加強組織保障

各地醫(yī)保、稅務(wù)、財政部門要嚴格按照國務(wù)院和省政府統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關(guān)要求，采取“政府統(tǒng)一組織、多方協(xié)作配合”等方式開展征收工作，確保各級政府補助資金及時到位。要將《通知》精神向當(dāng)?shù)卣畢R報，盡快啟動本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資工作，確保參保率穩(wěn)定保持在 95%以上。

（二）加強宣傳引導(dǎo)

廣大城鄉(xiāng)居民因年齡結(jié)構(gòu)、文化素質(zhì)、生活習(xí)慣參差不齊等因素，適應(yīng)稅務(wù)機關(guān)新型繳費方式仍需要很長一段時間，目前更愿意采取交由村居協(xié)辦人員代收的傳統(tǒng)模式。各地醫(yī)保、稅務(wù)部門要廣泛開展政策宣傳和工作引導(dǎo)，積極協(xié)助村居、社區(qū)指定的代收協(xié)辦人員辦理集中籌資繳費，并加大對稅務(wù)機關(guān)已實現(xiàn)繳費渠道的宣傳，輔導(dǎo)繳費人采取多種形式繳納費用。

（三）強化問題處理

各地醫(yī)保、稅務(wù)部門要分別指定專人，負責(zé)籌資期間對系統(tǒng)操作、數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)和經(jīng)辦流程等問題的溝通聯(lián)系和對口上報工作，提高醫(yī)保、稅務(wù)部門問題處理效率，確保城鄉(xiāng)居民參保、繳費順暢，及時享受待遇。





 

貴州省醫(yī)療保障局

國家稅務(wù)總局貴州省稅務(wù)局

貴州省財政廳

2019年11月11日

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