陜政辦發(fā)〔2005〕112號《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈陜西省省級機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》

《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈陜西省省級機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》








陜政辦發(fā)〔2005〕112號

省人民政府各工作部門、各直屬機構：

《陜西省省級機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療需求，是體現(xiàn)以人為本、構建和諧社會的客觀要求，也是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的重要保障。各有關部門要加強領導，精心組織，密切配合，確保省級機關事業(yè)單位醫(yī)療保險制度改革順利進行。

各市、縣、區(qū)要按照省上新辦法的規(guī)定，結(jié)合當?shù)貙嶋H，規(guī)范基本醫(yī)療保險個人賬戶政策，加強醫(yī)療保險基金籌集和管理工作，不得拖欠和擠占基本醫(yī)療保險費。


 

陜西省人民政府辦公廳

二○○五年十二月八日

陜西省省級機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章  總則
 

第一條 為了完善省級機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險制度，切實保障職工的基本醫(yī)療需求，加強醫(yī)療服務管理，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《陜西省人民政府關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革總體規(guī)劃的通知》（陜政發(fā)〔1999〕9號）的規(guī)定，結(jié)合我省省級機關事業(yè)單位實際情況，特制定本辦法。

第二條 建立省級機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；基本醫(yī)療保險費由單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；省級機關事業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。

第三條 駐西安市城六區(qū)的省級黨政機關、人大、政協(xié)、審判、檢察機關，人民團體、民主黨派、工商聯(lián)機關和事業(yè)單位（以下稱用人單位）及其職工，參加省級基本醫(yī)療保險。駐西安市以外的省級機關事業(yè)單位，參加屬地基本醫(yī)療保險。
 

第二章 組織機構和職責

第四條 省勞動保障部門負責省級機關事業(yè)單位基本醫(yī)療保險工作。省勞動保障行政部門的主要職責是：

（一）負責編制省級醫(yī)療保險的改革方案并組織實施；

（二）貫徹實施基本醫(yī)療保險的有關法律、法規(guī)，制定或會同有關部門制定基本醫(yī)療保險的規(guī)范性文件；

（三）負責對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格的審查，并會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、物價等部門對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的服務、管理情況進行檢查；

（四）對基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，并對違規(guī)行為進行依法處理；

（五）會同財政、審計等部門對基本醫(yī)療保險基金的收支、運行情況進行監(jiān)督管理。

第五條  省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的主要職責：

（一）負責審核稽查參保單位和參保人員基本醫(yī)療保險的參保、繳費情況，按照“以收定支、收支平衡、結(jié)余留用、超支不補”的原則，對省級基本醫(yī)療保險基金進行征繳、管理和使用；

（二）按照規(guī)定管理基本醫(yī)療保險基金的支出，核定基本醫(yī)療保險待遇，負責基本醫(yī)療保險中有關轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、費用結(jié)算等方面的管理工作；

（三）負責基本醫(yī)療保險基金預決算草案的編制、基本醫(yī)療保險基金的財務、內(nèi)部審計和基本醫(yī)療保險的統(tǒng)計分析工作；

（四）會同有關部門對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的收費標準、藥品價格及基本醫(yī)療保險服務情況進行監(jiān)督檢查；

（五）協(xié)助勞動保障行政部門對基本醫(yī)療保險實施過程中的違規(guī)行為進行調(diào)查處理；

（六）承擔基本醫(yī)療保險的管理服務工作。

第六條 省財政部門負責編制醫(yī)療保險基金預算，會同省勞動保障部門制定有關醫(yī)療保險籌資、支出政策，根據(jù)相關辦法撥付醫(yī)療保險資金，并對醫(yī)療保險基金履行監(jiān)督檢查職能，具體辦法另行制定。

第七條 基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會由省勞動保障、財政、審計、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門和省總工會，以及人大代表、政協(xié)委員、職工代表組成，負責省級基本醫(yī)療保險的協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。
 

第三章 基本醫(yī)療保險費的籌集

第八條 基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納：用人單位按本單位上年度職工工資總額的10%繳納，在職職工按上年度本人月平均工資收入（以下通稱繳費工資）的2%繳納，退休人員個人不繳費。

工資總額和本人工資收入的計算范圍按統(tǒng)計部門的有關規(guī)定執(zhí)行。

第九條 省級行政機關和全額撥款事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險費由省級財政列入預算，全額撥付到單位；差額撥款事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險費由省級財政按原政策給予補助；自收自支事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險費按原資金渠道解決。

第十條 個人繳納的基本醫(yī)療保險費，不列入繳納個人所得稅的基數(shù)，醫(yī)療保險基金及其增值部分免征稅費。

第十一條 單位及職工應繳納的基本醫(yī)療保險費由參保單位依據(jù)本規(guī)定按月向省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納。職工個人繳納部分由本人所在單位按月代扣代繳，其中實行省級工資統(tǒng)一發(fā)放的機關事業(yè)單位職工個人繳納的部分由省財政按月代扣代繳。

第十二條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專戶儲存，專款專用，不得擠占挪用。

第十三條 用人單位及職工的基本醫(yī)療保險費應當按時足額繳納。用人單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費后，從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)藥保險費的，從次月起暫停該單位職工的基本醫(yī)療保險待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費，由單位和職工負擔。接續(xù)基本醫(yī)療保險關系的，應當補繳所欠醫(yī)療保險費及其利息。
 

第四章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶

第十四條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分構成。統(tǒng)籌基金和個人賬戶按各自的支付范圍分別核算，不得相互擠占。

第十五條 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的建立。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，30%左右的部分劃入個人賬戶。

個人賬戶醫(yī)療保險費的具體比例，以本人繳費工資為基數(shù)，依據(jù)職工不同年齡段，按下列比例計入：30歲以下，計入2.7%；31—40歲，計入3%；41—50歲，計入3.6%；51歲以上，計入4.5%；退休人員按本人退休金的5.5%計入。

第十六條 個人賬戶的支付范圍：門診發(fā)生的費用；在定點零售藥店購藥的費用；住院治療或門診搶救中應由個人負擔的費用；住院或門診進行特殊檢查、特殊治療以及門診特殊慢性病、家庭病床應由個人負擔的費用；住院統(tǒng)籌基金起付標準內(nèi)應由個人負擔的費用。個人賬戶當年如有結(jié)余，按照國發(fā)〔1998〕44號文件的規(guī)定計息。個人賬戶本金和利息為職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第十七條 建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金由單位繳納的基本醫(yī)療保險費70%左右的部分組成。

第十八條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍：職工住院應由統(tǒng)籌基金支付的費用；住院期間或門診進行特殊檢查、特殊治療，以及門診特殊慢性病、家庭病床應由統(tǒng)籌基金支付的費用；門診搶救發(fā)生的費用中應由統(tǒng)籌基金支付的費用；重癥需監(jiān)護的危重病種發(fā)生的費用。
 

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第十九條 職工患病持職工醫(yī)療保險診療證、醫(yī)療個人賬戶卡在定點醫(yī)療機構就診和定點零售藥店購藥，享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十條 職工住院治療或門診搶救、重癥監(jiān)護發(fā)生的醫(yī)療費，按下列辦法支付：

（一）統(tǒng)籌基金起付標準。統(tǒng)籌基金起付標準按最高不超過西安市上年度職工平均工資的10%確定。具體標準見下表：醫(yī)院級別起付標準（元）第一次住院第二次住院三次以上住院三級850660400二級550300200一級400200100

（二）統(tǒng)籌基金在一個參保年度內(nèi)的最高限額為西安市上年度職工平均工資的4倍。2006年統(tǒng)籌基金最高支付限額為4.5萬元。職工醫(yī)療費當年累計超過最高支付限額的部分，統(tǒng)籌基金不再支付，由重大疾病醫(yī)療補助、公務員醫(yī)療補助給予解決。

（三）職工一次性醫(yī)療費在起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和職工個人分擔。其中在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費，在職職工個人負擔16%，退休人員個人負擔14%；在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費，在職職工個人負擔14%，退休人員個人負擔12%；在一級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費，在職職工個人負擔12%，退休人員個人負擔10%，其余部分由統(tǒng)籌基金負擔。

（四）統(tǒng)籌基金支付應當符合《陜西省基本醫(yī)療工傷保險藥品目錄》、《陜西省省級機關事業(yè)單位職工診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及標準》的規(guī)定。緊急搶救期間用藥的范圍可適當放寬，具體辦法另行制定。

（五）統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和職工個人負擔比例應隨工資的變化、統(tǒng)籌基金節(jié)余等因素適時調(diào)整。

第二十一條 參?；颊叻献≡簵l件、本人生活不能完全自理、到定點醫(yī)療機構住院確有困難，且需系統(tǒng)治療的可設立家庭病床。對部分醫(yī)療費用支出較大、需長期門診治療的特殊慢性病、特殊檢查和特殊治療，統(tǒng)籌基金給予一定補助。有關辦法由省勞動保障廳另行制定。

第二十二條 因退休等原因異地居住和長時間在外地工作、學習的參保職工，其在外連續(xù)時間超過6個月的，經(jīng)省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構登記確認后，可在居住地選擇兩所醫(yī)院定點就醫(yī)，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。

第二十三條 因公出差、學習、探親和轉(zhuǎn)外地治療所發(fā)生的住院費，先由個人墊付，數(shù)額較大的暫由本人所在單位墊付，返回后在省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按本辦法的規(guī)定報銷。

第二十四條 參保人員在到達法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，享受退休人員相關基本醫(yī)療保險待遇。不足法定退休年齡提前退休的，仍按在職人員對待，到達法定退休年齡后按退休人員對待。

第二十五條 基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍：

（一）本省藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準范圍以外的醫(yī)療費用；

（二）在非定點醫(yī)療機構和非定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）因行兇、自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒等應由其他主體賠付的醫(yī)療費用；

（六）納入工傷、女工生育保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發(fā)以及女職工生育、計劃生育手術及后遺癥發(fā)生的醫(yī)療費用。
 

第六章 重大疾病醫(yī)療補助
 

第二十六條 在職職工和退休人員在參加基本醫(yī)療保險的同時參加重大疾病醫(yī)療補助。重大疾病醫(yī)療補助費由在職職工和退休人員個人按每人每月8元繳納。

第二十七條 重大疾病醫(yī)療補助主要用于補助超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，以及個人負擔過重的醫(yī)療費用中的合理部分（具體辦法另行制定）。在一個參保年度內(nèi)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額4.5萬元以上，20萬元以下的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助基金支付90%，個人負擔10%。

第二十八條 重大疾病醫(yī)療補助基金由省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理和使用，基金單獨建賬、?？顚Ｓ?。

第二十九條 參保單位職工患重大疾病，在基本醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療補助、公務員醫(yī)

療補助報銷后個人負擔仍然較重的，由參保單位給予適當補貼。
 

第七章 基本醫(yī)療保險服務與管理

第三十條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。職工應在取得定點資格并簽訂了醫(yī)療保險服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，零售藥店購藥。

第三十一條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門及食品藥品監(jiān)督管理部門批準并取得行政許可的各類醫(yī)療機構、零售藥店，均可向省勞動保障行政部門申請定點資格。符合條件的由省勞動保障行政部門頒發(fā)定點醫(yī)療機構、定點零售藥店資格證，并向社會公布。

第三十二條 省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當在取得定點資格的醫(yī)療機構和零售藥店范圍內(nèi)確定定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，并簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。

第三十三條 取得定點資格并簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構和零售藥店，應當按照基本醫(yī)療保險的政策提供基本醫(yī)療保險服務。嚴格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療和服務設施目錄》等有關規(guī)定，超出規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十四條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店與省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實行按月結(jié)算。省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的結(jié)算單據(jù)，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用給付90%，其余10%根據(jù)考核情況年終予以兌付。

第三十五條 各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當配備專職管理人員，健全內(nèi)部管理制度，與省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構共同做好基本醫(yī)療保險工作，合理控制醫(yī)療費用，提高基本醫(yī)療保險服務質(zhì)量。

第三十六條 建立定點醫(yī)療機構、定點零售藥店獎懲制度。省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店履行醫(yī)療保險服務協(xié)議的情況進行監(jiān)督檢查和考核獎懲。對嚴格執(zhí)行政策，切實履行協(xié)議的給予獎勵；對不按政策規(guī)定辦理的給予處罰，直至取消定點資格。獎勵資金由省財政從安排給經(jīng)辦機構的管理經(jīng)費中解決。

第三十七條 基本醫(yī)療保險費用采用綜合結(jié)算方式，具體結(jié)算辦法由省勞動行政部門和省財政部門另行制定。

第三十八條 省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要不斷提高管理服務水平，優(yōu)化工作流程，簡化工作手續(xù)，實現(xiàn)醫(yī)療保險信息化管理。

第三十九條 省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險基金收支政策，加強支出審核和管理，控制基金不合理增長?；踞t(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療補助及公務員醫(yī)療補助的基金出現(xiàn)超支，通過加強管理進行控制。
 

第八章 罰則

第四十條 用人單位未按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險費的，由省勞動保障行政部門責令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本息外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。用人單位瞞報繳費基數(shù)、虛報職工人數(shù)的，由省勞動保障行政部門按照國務院發(fā)布的《社會保險征繳暫行條例》第二十三條和《勞動保障監(jiān)察條例》第二十七條的規(guī)定對用人單位及其主管人員和其他直接責任人進行處罰。

第四十一條 參保單位發(fā)生以下行為的，由省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險費用，并由省勞動保障行政部門責令其限期改正和通報批評，并處1000元以下罰款：

（一）將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的；

（二）虛報、重報醫(yī)療費用的；

（三）偽造虛假證明，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（四）未及時辦理變更參保人員醫(yī)療保險關系影響職工醫(yī)療保險待遇的；

（五）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第四十二條 參保人員違反醫(yī)療保險有關規(guī)定，騙取醫(yī)療保險待遇或騙取醫(yī)療保險基金支出有下列行為之一的，由省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險費用，由省勞動保障行政部門責令其整改，并按國務院發(fā)布的《勞動保障監(jiān)察條例》第二十七條的規(guī)定予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）冒用他人醫(yī)保證件就醫(yī)購藥的；

（二）利用醫(yī)保政策大量購藥并轉(zhuǎn)手倒賣非法牟利的；

（三）與定點醫(yī)療機構或藥店人員串通，以藥易藥或以藥易物的；

（四）短期內(nèi)大量重復購藥、造成醫(yī)療保險基金損失的；

（五）將本人醫(yī)保證件借給他人使用的；

（六）其它違反醫(yī)療保險有關規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

第四十三條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反醫(yī)療保險有關規(guī)定、騙取醫(yī)療保險基金支出有下列行為之一的，由省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險費用，由省勞動保障行政部門責令其整改，對情節(jié)特別嚴重不予整改的，取消其定點資格并按國務院發(fā)布的《勞動保障監(jiān)察條例》第二十七條的規(guī)定予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的；

（二）以自費藥、保健品、生活用品等假冒醫(yī)保藥品結(jié)算的；

（三）分解處方或超量配藥的；

（四）非法獲取和使用醫(yī)保專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的；

（五）出售假冒偽劣、過期失效藥品的；

（六）重復收費、分解收費、自立收費項目等多收多記醫(yī)療費用的；

（七）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的；

（八）任意延長參保人員住院時間、分解住院的；

（九）偽造門診或住院病歷，掛名住院的；

（十）其它嚴重違反醫(yī)療保險有關規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

第四十四條 省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員發(fā)生以下行為的，由省勞動保障行政部門給予行政處分，并限期整改。構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的；

（二）與參保人員或定點醫(yī)藥機構串通，將不應由醫(yī)療保險基金結(jié)付的費用列入基金結(jié)付的；

（三）征繳醫(yī)療保險費及審核醫(yī)療費用時徇私舞弊、損公肥私的；

（四）利用職權和工作之便索賄受賄、牟取私利的；

（五）其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人員利益的行為。
 

第九章  附則

第四十五條 國家公務員（含醫(yī)療照顧人員）在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助的基礎上，按照國家公務員醫(yī)療補助辦法的規(guī)定，享受公務員醫(yī)療補助待遇。

第四十六條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、醫(yī)療保健對象的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第四十七條 省政府可根據(jù)經(jīng)濟和社會事業(yè)發(fā)展以及醫(yī)療費用價格的變化，對省級單位和職工個人繳費比例及待遇作相應調(diào)整。

第四十八條 本辦法實施前發(fā)生的醫(yī)療費用，由省財政部門與省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后進行清算。

第四十九條 本辦法由省勞動保障行政部門負責解釋。

第五十條 本辦法自2006年1月1日起施行?！蛾兾魇∪嗣裾P于印發(fā)省直機關事業(yè)單位醫(yī)療制度改革試行方案的通知》（陜政發(fā)〔2000〕30號）同時廢止。

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