魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕95號 關(guān)于印發(fā)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（試行）》的通知

關(guān)于印發(fā)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（試行）》的通知







魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕95號

各市醫(yī)療保障局：

《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（試行）》已經(jīng)省局辦公會研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合當?shù)貙嶋H，認真貫徹執(zhí)行。




 

山東省醫(yī)療保障局

2019年12月3日



 

山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（試行）




 

第一章  總則

第一條  為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，維護基金安全，提高基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護醫(yī)療保障基金安全的意見》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。

第二條  醫(yī)療保障基金監(jiān)管遵循公開、公平、公正原則，堅持預防與查處、激勵與處罰相結(jié)合。

第三條 本辦法適用于全省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的管理、使用、監(jiān)督。

本辦法所稱的醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┦侵赣舍t(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等基金。

職工和居民大病保險、長期護理保險、職工大額醫(yī)療補助、公務員醫(yī)療補助以及其他醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

第四條  縣級以上醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保基金監(jiān)管工作，健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)，加強基金監(jiān)管稽核執(zhí)法能力建設(shè)，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，切實保障醫(yī)?；鸢踩?。
 

第二章  監(jiān)管內(nèi)容

第五條  醫(yī)療保障行政部門行政監(jiān)管與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)稽查審核應在各自職責范圍內(nèi)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作。

第六條  醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)履行職責情況進行監(jiān)督，主要內(nèi)容包括：

（一）根據(jù)國家有關(guān)基金預決算制度、財務會計制度，建立健全醫(yī)?；饍?nèi)控考核、監(jiān)督審計、智能審核等內(nèi)部工作機制。完善基金收支管理核算，嚴格醫(yī)保基金支出審核；

（二）建立與醫(yī)藥機構(gòu)談判協(xié)商機制，依法簽訂并全面履行醫(yī)保定點服務協(xié)議；

（三）依照協(xié)議約定對定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務行為開展稽查審核；

（四）依照協(xié)議約定對定點醫(yī)藥機構(gòu)違約行為進行處理，需要給予行政處罰的，報告同級醫(yī)療保障行政部門；

（五）不得通過偽造變造證明材料等方式騙取、侵占、挪用醫(yī)保基金；

（六）法律法規(guī)和服務協(xié)議規(guī)定的其他事項。

第七條  醫(yī)療保障部門對協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）及其工作人員提供醫(yī)療保障服務情況進行監(jiān)管，主要內(nèi)容包括：

（一）嚴格履行醫(yī)療保障管理規(guī)定和協(xié)議約定；

（二）按要求向醫(yī)療保障部門報送監(jiān)管所需信息，并對信息的真實性和完整性負責；

（三）向參保人員及醫(yī)療救助對象出具醫(yī)藥費用詳細單據(jù)及相關(guān)資料；

（四）核驗參保人員及醫(yī)療救助對象的醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符；

（五）對涉嫌欺詐騙保的行為予以制止，并向醫(yī)療保障行政部門報告；

（六）不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫(yī)?；穑?br />
（七）醫(yī)療保障監(jiān)管的其他事項。

第八條  醫(yī)療保障部門對參保人員及醫(yī)療救助對象使用醫(yī)?；鹁驮\、購藥情況進行監(jiān)管，具體內(nèi)容如下：

（一）持本人醫(yī)療保障有效憑證就診、購藥并主動出示，不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人；

（二）不得偽造變造證明材料等方式騙取醫(yī)?；穑?br />
（三）醫(yī)療保障監(jiān)管的其他事項。
 

第三章  預算管理

第九條  醫(yī)療保障部門應建立健全醫(yī)?；鸢踩熑沃?、風險預警機制、應對預案及要情報告等制度。

第十條  醫(yī)?；饑栏癜凑找?guī)定編制年度收支預算并執(zhí)行。遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行收支兩條線、納入財政專戶管理，分別建賬、分別核算、分別計息、?？顚Ｓ?。

醫(yī)療救助資金應按照專款專用的原則進行管理和使用。

第十一條  醫(yī)?；甬斈晔詹坏种r，所需資金按以下渠道籌集：

（一）建立基金風險金的統(tǒng)籌地區(qū)，由統(tǒng)籌地區(qū)按程序調(diào)劑安排；

（二）歷年滾存結(jié)余；

（三）申請同級財政給予補貼；

（四）其他資金來源。
 

第四章  協(xié)議管理

第十二條  按照合理布局、滿足需求、有進有出、動態(tài)管理、總量控制、有所增長、強化監(jiān)管的原則，依據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥服務資源、服務人口、基金支撐能力以及參保人員醫(yī)療需求等因素，科學制定定點醫(yī)藥機構(gòu)區(qū)域布局規(guī)劃，并統(tǒng)一向社會發(fā)布。

第十三條  建立醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理納入評估機制。根據(jù)對醫(yī)藥機構(gòu)的類型、服務能力等評估情況，簽訂醫(yī)保定點服務協(xié)議，并實行定點醫(yī)藥機構(gòu)分類管理，明確雙方的權(quán)利義務，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務行為。

服務協(xié)議應包括服務范圍、服務規(guī)模、服務質(zhì)量、服務規(guī)范、費用結(jié)算、醫(yī)保支付標準、醫(yī)藥服務價格、藥品醫(yī)用耗材招標采購使用及貨款結(jié)算、醫(yī)療服務監(jiān)管、數(shù)據(jù)信息對接、稽查審核、智能監(jiān)控、違約處理、協(xié)議時限等內(nèi)容。

第十四條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)違約行為的性質(zhì)和情節(jié)嚴重程度，分別或同時給予警示約談、限期整改、拒付費用、暫停結(jié)算、追回基金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理，可同時暫停醫(yī)保醫(yī)師服務資格、暫?？剖医Y(jié)算等。

具有以下情形之一且情節(jié)嚴重的，可解除服務協(xié)議：

（一）以虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)?；鸬模?br />
（二）通過偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；

（三）為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或其他機構(gòu)提供醫(yī)保基金費用結(jié)算的；

（四）協(xié)議履行期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；

（五）被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者《事業(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位登記證書》《營業(yè)執(zhí)照》的；

（六）拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查的；

（七）其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

對被解除協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，3年內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不得與其簽訂服務協(xié)議。

第十五條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要加強定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議的日常管理，完善協(xié)議考核辦法，及時處理協(xié)議違規(guī)情形，增強協(xié)議約束力。
 

第五章  稽查審核

第十六條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和服務協(xié)議約定，開展醫(yī)療保障基金稽查審核（以下簡稱稽核）工作，采取現(xiàn)場稽核、非現(xiàn)場稽核等方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用以及相關(guān)醫(yī)療服務行為，進行日常稽核、專項稽核和重點稽核。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當制定稽查審核工作計劃并實施日常稽核。根據(jù)群眾投訴舉報、智能監(jiān)控數(shù)據(jù)篩查等，對特定對象和內(nèi)容進行專項稽核、重點稽核。

第十七條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展稽核工作,可以行使下列職責:

(一)對被稽核單位的醫(yī)療文書、財務賬簿、統(tǒng)計報表、數(shù)據(jù)信息等進行核查;

(二)對與醫(yī)保基金有關(guān)的問題和情況進行調(diào)查;

(三)對與醫(yī)療保障有關(guān)的資料進行記錄、錄音、錄像、照相和復制;

(四)詢問相關(guān)人員并制作詢問筆錄；

（五）稽核期間，可暫停被稽核對象醫(yī)保結(jié)算。

定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員在接受稽核時，應予以配合，按要求提供所需資料，不得拒絕檢查、虛報、謊報、瞞報。

第十八條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實施稽核時,應當按照下列程序進行：

（一）根據(jù)稽核的內(nèi)容、目的確定稽核方式，可以不事先通知被稽核對象；

（二）稽查審核時應有兩名或兩名以上的稽核人員共同進行，出示稽核通知書及稽核人員身份證明；

（三）對稽核情況制作筆錄，筆錄應當由稽核人員、被詢問人和被稽核單位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）簽名或蓋章，拒不簽名或蓋章的，應注明拒簽原因；

（四）在稽核結(jié)束后，向被稽核對象反饋稽核結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)存在違反協(xié)議行為的，提出處理意見，被稽核對象應當在限定期限內(nèi)予以改正。

第十九條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)稽核人員與當事人有直接利害關(guān)系的，應當回避。

第二十條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在稽核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違約行為，應依據(jù)協(xié)議約定對協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)進行處理；對涉嫌騙取醫(yī)保基金違法行為，應及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

第二十一條  承擔醫(yī)療保障征繳職責的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，負責對醫(yī)?；鹄U納情況進行稽核。
 

第六章 行政監(jiān)管

第二十二條  醫(yī)療保障行政部門按照“雙隨機、一公開”方式對醫(yī)?；疬M行日常執(zhí)法檢查。對群眾舉報投訴、上級部門交辦、社會媒體曝光、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和其他部門移交的線索，進行重點檢查。

執(zhí)法檢查采取日常檢查和專項檢查、現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場檢查等方式進行。省級醫(yī)療保障行政部門對重大違法線索，可組織開展行政區(qū)域內(nèi)飛行檢查。

第二十三條  醫(yī)療保障行政部門可以委托基金監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)開展日常執(zhí)法檢查。

醫(yī)療保障行政部門可以聘請第三方機構(gòu)對醫(yī)?；鹗罩Ч芾砬闆r進行調(diào)查。

第二十四條  醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、受委托的檢查機構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實施監(jiān)督。

第二十五條  行政執(zhí)法人員在執(zhí)法檢查時不得少于兩人，并應當向當事人或者有關(guān)人員出示執(zhí)法證件。

執(zhí)法人員與當事人有直接利害關(guān)系的，應當回避。

第二十六條  醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)?；饘嵤﹫?zhí)法檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復制與醫(yī)保基金收支、管理相關(guān)的資料；

（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料，并制作詢問或者檢查筆錄；

（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)?；鹦袨榧皶r予以制止并責令改正；

（四）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以先行登記保存或封存。對先行登記保存的，在7日內(nèi)作出處理；對封存的，在30日內(nèi)作出處理。

第二十七條  醫(yī)療保障行政部門及其工作人員不得泄露當事人的個人隱私和商業(yè)秘密，不得將獲得的資料或了解的情況用于醫(yī)保基金監(jiān)管以外的其他用途。

第二十八條  醫(yī)療保障行政部門可對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保個人等相關(guān)責任人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椋o予行政處罰。

第二十九條  醫(yī)療保障行政部門對重大行政執(zhí)法案件實行集體審議會議制度，重點審議重大行政執(zhí)法行為主體、事實及證據(jù)、法律適用、執(zhí)法程序、處罰裁量等事項。案件承辦機構(gòu)及人員應當按照集體審議決定，履行法定程序，作出行政處理、處罰決定，并按照規(guī)定期限和程序向當事人送達行政處理、處罰決定書。

第三十條  醫(yī)療保障行政部門應責令騙取醫(yī)保基金的單位和個人，退回騙取的醫(yī)保基金。

第三十一條  醫(yī)療保障行政部門對騙取醫(yī)保基金支出的單位和個人，原則上根據(jù)欺詐騙取金額，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：

（一）金額在5000元以下的，處騙取數(shù)額2倍以上3倍以下罰款；

（二）金額在5000元（含）以上10000元以下的，處騙取數(shù)額3倍以上4倍以下罰款；

（三）金額在10000元（含）以上20000元以下的，處騙取數(shù)額4倍以上5倍以下罰款；

（四）金額在20000元（含）以上的，處騙取數(shù)額5倍罰款。

欺詐騙取醫(yī)療救助資金的，按照《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）規(guī)定，處以1倍以上3倍以下罰款。

第三十二條  醫(yī)療保障行政部門對存在主動退回、及時整改和社會危害程度較輕等情形的單位和個人，可以從輕、減輕或免予處罰。

第三十三條  單位和個人具有以下違法違規(guī)情形的，應當從重處罰。

（一）轉(zhuǎn)移、隱匿、銷毀相關(guān)證據(jù)資料，拒不接受執(zhí)法檢查的；

（二）欺詐騙取數(shù)額巨大，造成惡劣社會影響的；

（三）組織、誘導他人騙取醫(yī)?；鸬模?br />
（四）其他嚴重危害醫(yī)?；鸢踩倪`法行為。

第三十四條  對騙取醫(yī)?；饐挝缓蛡€人涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。對于已移送司法機關(guān)的欺詐騙保案件線索，醫(yī)療保障行政部門應當及時跟蹤案件線索辦理進展情況。

第三十五條  醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和受委托的檢查機構(gòu)及其工作人員違規(guī)違法、失職瀆職的，移交有關(guān)部門追責問責；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
 

第七章  社會監(jiān)督

第三十六條  醫(yī)療保障部門建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人的信用管理制度，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務人員的醫(yī)保服務行為，強化醫(yī)保信用管理約束力。

第三十七條  醫(yī)療保障部門將違反醫(yī)保規(guī)定和服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人和其他相關(guān)責任人，納入嚴重失信“黑名單”，及時向社會公布，并納入公共信用信息平臺，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領(lǐng)域聯(lián)合懲戒。

第三十八條  醫(yī)療保障部門應暢通社會監(jiān)督渠道，及時受理、查處醫(yī)?；痤I(lǐng)域違法違規(guī)行為的投訴舉報。建立欺詐騙保舉報獎勵制度，鼓勵和支持自然人、法人和其他組織舉報醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)違約行為。

第三十九條  醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保障服務機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會應當加強行業(yè)自律，積極參與醫(yī)保基金監(jiān)督。

第四十條  醫(yī)療保障部門可設(shè)立社會監(jiān)督員，廣泛聽取社會公眾對醫(yī)保基金監(jiān)督工作意見和建議，發(fā)揮好社會監(jiān)督作用。
 

第八章  附則

第四十一條  本辦法所稱定點醫(yī)藥機構(gòu)，是指與醫(yī)保醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師，包括定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含可單獨執(zhí)業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）、藥師（士）、護師（士）和定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師等。

本辦法所稱違法違規(guī)違約費用，是指單位或個人違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、政策規(guī)定及服務協(xié)議約定，導致醫(yī)?；鸩粦斨С龅馁M用。

第四十二條  追回退回的醫(yī)?；穑瑧鶕?jù)《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》退回至相應的醫(yī)?；饘簦P沒收入應按規(guī)定上繳國庫。

第四十三條  承辦醫(yī)療保障服務的單位，以及參與醫(yī)?；鸸芾淼牡谌綑C構(gòu)，參照本辦法監(jiān)管。

本辦法自2020年1月4日起施行，有效期至2022年1月3日。

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