湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會湖南省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見》

湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會湖南省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見









湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號

各市州、縣市區(qū)醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局：

為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）和《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號）精神，結(jié)合我省工作實際，現(xiàn)就做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障工作提出如下實施意見：

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪惺苣芰?，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，科學(xué)合理制定政策，探索完善門診慢性病用藥保障機制，切實加強門診慢性病規(guī)范管理，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、明確保障內(nèi)容

（一）保障對象。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）并需要采取藥物治療的“兩病”患者。

（二）就診范圍。“兩病”患者門診用藥保障以協(xié)議基層醫(yī)療機構(gòu)為依托，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要包括符合醫(yī)保準(zhǔn)入條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、高校醫(yī)務(wù)室等，就診范圍具體由各地根據(jù)工作需要合理確定。

（三）用藥范圍。根據(jù)國家醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號文件關(guān)于“優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品”的要求，“兩病”患者門診用藥范圍，在國家基本醫(yī)療保險藥品目錄品種范圍內(nèi)選擇確定，甲類藥品、國家基本藥物、集中招標(biāo)采購中選藥品不設(shè)自付比例，其它藥品按照我省基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的自付比例由參保人員個人先行支付后，再按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定納入門診醫(yī)?；鹬Ц斗秶ň唧w藥品名單見附件）。“兩病”患者合并其它疾病門診所需治療性藥品，按照醫(yī)保藥品目錄管理政策規(guī)定使用。

（四）保障標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”患者在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，由簽約家庭醫(yī)生開具的符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，不設(shè)起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元，糖尿病患者每年最高支付限額600元，通過普通門診統(tǒng)籌基金支付；“兩病”患者合并其它靶器官功能損害，達(dá)到特門疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)按照特門疾病管理，按照70%比例支付，每年最高支付限額1800元，通過特門疾病保障基金支付。各地“兩病”原醫(yī)保保障標(biāo)準(zhǔn)高于本意見規(guī)定的，可繼續(xù)按現(xiàn)行政策執(zhí)行，后續(xù)根據(jù)藥品帶量采購和支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整情況，適時執(zhí)行全省統(tǒng)一保障標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”患者門診用藥專項保障、特門疾病和普通門診統(tǒng)籌待遇不可重復(fù)享受。

“兩病”患者門診用藥范圍、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國家藥品目錄政策和藥品招標(biāo)采購情況適時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

三、切實加強管理

（一）規(guī)范兩病管理。“兩病”患者門診用藥按照《湖南省高血壓門診診療規(guī)范》、《湖南省糖尿病門診診療規(guī)范》明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、門診診療規(guī)范，執(zhí)行全省統(tǒng)一制定的用藥范圍和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，依托協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)和進(jìn)行規(guī)范管理。各地要進(jìn)一步健全家庭醫(yī)生制度，將高血壓、糖尿病等慢性病的規(guī)范管理納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)在全省基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)上建立本轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的規(guī)范電子健康檔案與慢性病管理基礎(chǔ)電子信息臺賬，定期傳送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，規(guī)范兩病患者門診用藥，定期組織開展健康知識教育，切實加強對“兩病”等慢性病患者的健康管理。

各級醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格將“兩病”患者引導(dǎo)至高血壓（糖尿病）門診進(jìn)行規(guī)范化管理和診療，并及時準(zhǔn)確地將相關(guān)診療信息錄入全省基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。同時，對具備轉(zhuǎn)診條件的“兩病”患者與心腦血管疾病患者，要嚴(yán)格轉(zhuǎn)診至相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的高血壓（糖尿?。？疲▽２。╅T診。

（二）優(yōu)化經(jīng)辦流程。各地要進(jìn)一步簡化申報審核程序，為“兩病”患者門診用藥提供更加便捷的服務(wù)。對前期已經(jīng)確診、并納入特門疾病管理的，繼續(xù)按照特門疾病規(guī)定管理，執(zhí)行新的醫(yī)保待遇保障標(biāo)準(zhǔn)；對二級以上醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)明確診斷的“兩病”患者，經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確認(rèn)；或者由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有主治醫(yī)師及以上職稱的相關(guān)專業(yè)醫(yī)生明確診斷的，無合并其它靶器官功能損害的“兩病”患者；或者由指定二級以上醫(yī)療機構(gòu)明確診斷的，合并其它靶器官功能損害的“兩病”患者（有條件的地區(qū)可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有副主任醫(yī)師及以上職稱的相關(guān)專業(yè)醫(yī)生認(rèn)定），在全省基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)建立規(guī)范的慢性病患者電子健康檔案，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期組織臨床醫(yī)學(xué)專家復(fù)核確認(rèn)，與基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生簽約協(xié)議后，按照本意見規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。對未經(jīng)確診、未進(jìn)行申報或不需要長期采取藥物治療的“兩病”患者門診用藥，按統(tǒng)籌地區(qū)普通門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。

（三）加強配藥管理。適當(dāng)放寬“兩病”患者門診配藥時限，根據(jù)病情需要，可將一次處方醫(yī)保用藥量延長到4周（或1個月）；對評估后符合要求的“兩病”患者，可以一次可開具12周以內(nèi)相關(guān)藥品。兩病患者首次長期處方必須在實體醫(yī)療機構(gòu)開具?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)配藥品時，應(yīng)隨藥品同時發(fā)放慢性病長期處方患者教育單，為長期處方患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。有條件的地方，可以探索處方流轉(zhuǎn)管理，選擇符合條件的協(xié)議藥店或配送機構(gòu)開展藥品配送服務(wù)。

（四）保障藥品供應(yīng)。適時啟動“兩病”門診常用藥品帶量采購工作。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響集中采購中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。建立全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“兩病”藥品配送監(jiān)測和績效評價機制，定期通報監(jiān)測與績效評價結(jié)果，并對部分職責(zé)落實不到位的配送企業(yè)實行末位淘汰。

（五）建立基礎(chǔ)臺賬。各地要做好“兩病”患者就診人數(shù)、藥品使用情況等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析工作，為適時啟動藥品帶量采購和完善醫(yī)保支付政策提供科學(xué)的依據(jù)。

（六）加強目標(biāo)考核。各地要將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理服務(wù)人群的兩病篩查率、管理服務(wù)的兩病患者住院率控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，以及健康知識教育、指導(dǎo)患者兩病患者健康知識掌握情況（行為干預(yù)率）等指標(biāo)納入綜合考核范圍，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付、公共衛(wèi)生經(jīng)費掛鉤，確?；鸷侠硎褂茫岣哚t(yī)?；鸨Ｕ峡冃А?br />
四、精心組織實施

（一）認(rèn)真組織實施。各地要提高政治站位，高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制定具體的落地實施方案，完善經(jīng)辦流程，調(diào)整信息系統(tǒng)，確保2019年12月起開始實施，確保城鄉(xiāng)居民“兩病”患者在年底前按規(guī)定享受待遇。

（二）明確工作責(zé)任。醫(yī)療保障行政部門要積極會同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，密切跟蹤工作進(jìn)展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要督促指導(dǎo)做好“兩病”患者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和健康教育、健康管理，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。藥品監(jiān)督管理等部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥一致性評價、生產(chǎn)、流通和配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。各部門要各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設(shè)。

（三）加強基金監(jiān)管。要健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強對虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)管，引導(dǎo)住院率回歸合理水平，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。

（四）做好政策宣傳。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要運用通俗易懂的語言，在經(jīng)辦大廳、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)確宣傳“兩病”門診用藥保障機制，提高群眾對政策的知曉度，合理引導(dǎo)預(yù)期，避免吊高胃口、引起其他人群攀比，讓社會公眾充分了解政策精神，營造良好社會氛圍。


本意見從2019年12月1日起執(zhí)行，有效期5年。




附件：【點擊下載】

1.湖南省高血壓門診診療規(guī)范

2.湖南省糖尿病門診診療規(guī)范

3.湖南省城鄉(xiāng)居民高血壓門診用藥范圍（第一批）

4.湖南省城鄉(xiāng)居民糖尿病門診用藥范圍（第一批）



 

湖南省醫(yī)療保障局

湖南省財政廳

湖南省衛(wèi)生健康委員會

湖南省藥品監(jiān)督管理局

2019年11月26日

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