湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知》

湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知










湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號
 

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

為規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）門診醫(yī)療管理，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）精神，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策有關工作通知如下：

一、合理確定門診醫(yī)療保障籌資和待遇標準

（一）合理確定籌資標準。普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎服務包服務費）籌資規(guī)?？刂圃诋斈瓿青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的10%；特殊病種門診基金籌資規(guī)?？刂圃诋斈瓿青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的8%。普通門診統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金可統(tǒng)籌使用。今后，根據(jù)門診醫(yī)療保障政策實施情況，可適時調整門診醫(yī)療保障基金籌資標準。

（二）合理確定普通門診統(tǒng)籌待遇標準。參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，政策范圍內門診醫(yī)療費用不設起付線，支付比例70%。一個結算年度內，門診醫(yī)療費用最高支付限額由各市州結合實際制定。

（三）合理確定特殊病種門診待遇標準。各地要將《湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳關于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理暫行辦法〉的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕93號）已經(jīng)明確的高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭等43個特殊病種按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц?。各市州要結合每個病種的診療規(guī)范和門診醫(yī)療費用需求，合理制定每個病種的年度最高支付限額，并報省醫(yī)保局備案。在年度最高支付限額以內，遵循門診診療規(guī)范和用藥范圍的前提下，特殊病種門診醫(yī)療費用不設起付線，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病種，可繼續(xù)按原標準執(zhí)行。

全面落實建檔立卡貧困人口特殊病種門診醫(yī)療救助政策。各市州可結合當?shù)貙嶋H，適當增補特殊門診病種，將門診醫(yī)療費用負擔較重的慢性病納入醫(yī)保報銷范圍，并科學制定納入標準和待遇標準，報省醫(yī)保局備案后實施。

二、規(guī)范門診醫(yī)療服務管理

（四）確定協(xié)議醫(yī)療機構范圍。普通門診統(tǒng)籌和特殊病種門診主要依托協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構來組織實施，部分特殊病種門診因診療需要可以依托縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構來組織實施。協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要包括符合醫(yī)保準入條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、高校醫(yī)務室等，具體由各地根據(jù)工作需要合理確定。

（五）推進醫(yī)保支付方式改革。普通門診統(tǒng)籌基金可以按照“控制總額標準、人頭包干付費、系統(tǒng)據(jù)實結算、合理超支分擔”的原則，撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)籌使用。鼓勵按照“總量控制、結構調整、有升有降”的原則，適時調整醫(yī)療服務價格，逐步理順醫(yī)療服務價格比價關系，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展。

（六）探索建立規(guī)范的常見慢性病管理服務模式。參照國家出臺的高血壓、糖尿病門診用藥保障政策，按照“定病種、定藥品、定額度”的0原則，研究制定常見慢性病門診診療規(guī)范，合理確定用藥范圍，明確醫(yī)保支付標準，簡化申報審核程序，為參保居民提供更加便捷的服務，讓參保居民常見慢性病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構看門診有保障。適時對高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥實行帶量采購。

（七）實行鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務一體化管理。參與承擔門診醫(yī)療工作的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站），由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）統(tǒng)一管理，合理承擔普通門診統(tǒng)籌和部分特殊病種門診有關工作任務。

（八）加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配送服務監(jiān)管。建立健全藥品配送監(jiān)管機制，督促配送企業(yè)按照藥品購銷合同規(guī)定將藥品及時配送到位。探索實行特殊病種門診用藥第三方配送服務管理。有條件的統(tǒng)籌區(qū)，可以選擇符合條件的協(xié)議藥店開展藥品配送服務。

三、加強政策銜接

（九）統(tǒng)籌推進門診與住院醫(yī)保改革。加大門診醫(yī)療保障力度，逐步提高門診醫(yī)療保障水平，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院起付標準，調整優(yōu)化基金支出結構，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療資源的調控作用，有效減少不合理住院行為，促進形成“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治”的良好局面。

（十）有效銜接門診醫(yī)保與家庭醫(yī)生簽約服務政策。各地要結合門診醫(yī)療保障政策的實施，進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務管理辦法，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊建立規(guī)范的慢性病管理基礎信息臺賬，并由家庭醫(yī)生團隊承擔基礎服務包和個性化服務包內確定的常見病、多發(fā)病的常規(guī)診治和健康管理服務。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)簽約人數(shù)和履約情況按規(guī)定撥付由基本醫(yī)療保險基金支付的簽約服務費（含基礎服務包和個性化服務包費用），充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在居民健康管理和醫(yī)保付費控制中的作用。

（十一）確保個人（家庭）賬戶向普通門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。實行個人（家庭）賬戶的統(tǒng)籌地區(qū)，應于2020年1月1日起取消個人（家庭）賬戶，全面實行普通門診統(tǒng)籌。2022年底前，原個人（家庭）賬戶累計結余資金可以由參保居民家庭成員按原規(guī)定繼續(xù)使用。已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置。

四、保障措施

（十二）加強組織領導。各地要將完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策作為一項重要的民生工作來抓，加強統(tǒng)籌協(xié)調，確保落實到位。各市州要在2019年9月底前制定具體實施方案，報省醫(yī)保局備案后實施，確保有關政策在2019年10月底前落地見效。

（十三）強化部門協(xié)作。醫(yī)療保障部門要牽頭推進實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，研究制定具體方案，及時推動解決工作中遇到的新矛盾、新問題。衛(wèi)生健康部門要進一步強化基層醫(yī)療服務能力建設，督促指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，加強慢性病綜合防治管理，結合縣域內醫(yī)共體建設，顯著提高基層慢性病診治水平。財政部門要切實保障必要的工作經(jīng)費。相關部門要密切配合，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見病、慢性病治療必需的藥品供應。

（十四）加強監(jiān)督管理。各地要按照省統(tǒng)一部署，進一步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺全覆蓋。加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和特殊病種門診協(xié)議藥店的監(jiān)督檢查，依法依規(guī)嚴厲查處騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨?。

（十五）加強目標考核。將患者滿意度、醫(yī)療服務質量、費用控制、住院率控制等指標納入綜合考核范圍，考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤，確保基金合理使用，提高醫(yī)保保障績效。加強對家庭醫(yī)生團隊簽約服務的管理和考核，督促其提高履約服務能力。

（十六）加強宣傳引導。堅持正確的輿論導向，大力宣傳完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策的重要意義，及時準確解讀具體政策和經(jīng)辦服務流程，提升廣大參保居民的知曉度，引導患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)。原實行個人（家庭）賬戶的統(tǒng)籌區(qū)，要采取有效措施，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，確保實現(xiàn)個人（家庭）賬戶向普通門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。

本通知自2019年9月1日起執(zhí)行，試行期一年，試行期滿后進行政策評估，并提出修訂完善的建議，按程序報批后正式實施。






 

湖南省醫(yī)療保障局

湖南省財政廳

湖南省衛(wèi)生健康委員會

2019年8月26日

掃描二維碼 關注我們

本文鏈接：http://www.dyerandpostasalon.com/policy/78622.html

本文關鍵詞： 湘醫(yī)保發(fā), 湖南省醫(yī)療保障局, 湖南省財政廳, 湖南省衛(wèi)生健康委員會, 進一步完善, 城鄉(xiāng), 居民, 基本, 醫(yī)療保險, 門診, 醫(yī)療保障, 政策, 通知