蘇政辦發(fā)〔2019〕79號(hào)《江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見》【全文附圖解】

江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見






蘇政辦發(fā)〔2019〕79號(hào)

各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：

加快提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，完善基金統(tǒng)籌制度，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)，也是更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟(jì)功能、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》以及國(guó)務(wù)院和省委、省政府深化醫(yī)療保障制度改革工作要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌提出如下意見。

一、主要目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入踐行新發(fā)展理念，緊扣高質(zhì)量發(fā)展走在全國(guó)前列的要求，以增強(qiáng)制度公平性和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力為重點(diǎn)，從2020年1月1日起實(shí)施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。其中，居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌確有困難的地區(qū)，要采取有效措施，積極穩(wěn)妥推進(jìn)，確保在2021年12月31日前全面實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”；個(gè)別實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌困難較大的地區(qū)，由設(shè)區(qū)市人民政府向省人民政府請(qǐng)示批準(zhǔn)后，可延長(zhǎng)至2022年12月31日。

二、基本原則

——明晰職責(zé)權(quán)限。按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法，推進(jìn)醫(yī)療保障管理和服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化。

——強(qiáng)化預(yù)算管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金由市級(jí)統(tǒng)一預(yù)算，統(tǒng)一組織實(shí)施，市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)政府分別按規(guī)定落實(shí)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助、基金監(jiān)管等責(zé)任，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。

——注重待遇平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮設(shè)區(qū)市內(nèi)原各統(tǒng)籌地區(qū)政策差異，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)保基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。

三、重點(diǎn)任務(wù)

（一）統(tǒng)一基本政策。設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例以及居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的享受退休人員職工醫(yī)保待遇政策。設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)人員流動(dòng)時(shí)其職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)信息連續(xù)記載。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序、分類轉(zhuǎn)診辦法和轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)。

（二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，確保待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個(gè)目錄，執(zhí)行全省統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目。設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊疾病病種等保障待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)設(shè)區(qū)市內(nèi)原各統(tǒng)籌地區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)差距過大的項(xiàng)目，可實(shí)行2年的過渡期（截止2021年12月31日），確保平穩(wěn)過渡。有關(guān)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門要會(huì)同相關(guān)部門認(rèn)真梳理待遇項(xiàng)目，在2019年12月31日前制定出臺(tái)科學(xué)合理的具體過渡辦法，并報(bào)省醫(yī)療保障局和省財(cái)政廳備案。

（三）統(tǒng)一基金管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金實(shí)行設(shè)區(qū)市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級(jí)財(cái)政專戶管理。從2020年1月1日起，各縣（市、區(qū)）的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)當(dāng)期基金收入由征繳部門全額及時(shí)繳入市級(jí)國(guó)庫，再劃轉(zhuǎn)至相關(guān)市級(jí)財(cái)政專戶。各設(shè)區(qū)市根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一編制基金預(yù)、決算，下達(dá)各縣（市、區(qū)）年度收支計(jì)劃。設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門根據(jù)市級(jí)預(yù)算，統(tǒng)一向同級(jí)財(cái)政部門申報(bào)月度資金使用計(jì)劃，財(cái)政部門按月及時(shí)撥付。

完善科學(xué)、嚴(yán)格的預(yù)算管理機(jī)制，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，各縣（市、區(qū)）完成年度收支計(jì)劃的，如當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由設(shè)區(qū)市通過結(jié)余基金補(bǔ)足。累計(jì)結(jié)余不足的，由設(shè)區(qū)市根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則調(diào)整醫(yī)保政策。居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，由各設(shè)區(qū)市按照不低于國(guó)家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)確定。各級(jí)財(cái)政應(yīng)按規(guī)定及時(shí)履行出資義務(wù)，縣（市、區(qū)）未按規(guī)定補(bǔ)助到位或未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策等情形形成的基金收入缺口，由縣（市、區(qū)）政府負(fù)責(zé)補(bǔ)足或追繳到位，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)健康平穩(wěn)運(yùn)行。

實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌前原各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)對(duì)基金進(jìn)行清算，對(duì)基金結(jié)余以及債權(quán)、債務(wù)等情況進(jìn)行審計(jì)并予以清理。2019年末的累計(jì)結(jié)余基金可暫存放原統(tǒng)籌地區(qū)基金財(cái)政專戶，但由設(shè)區(qū)市統(tǒng)一管理和調(diào)度使用，具體規(guī)定和辦法由各設(shè)區(qū)市人民政府制定。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。各設(shè)區(qū)市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、保費(fèi)征繳、待遇支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。推進(jìn)實(shí)現(xiàn)一站式、一窗式服務(wù)模式，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)。健全市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。各設(shè)區(qū)市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法；實(shí)行分級(jí)分類、精細(xì)化管理，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。

（六）加快統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)。各設(shè)區(qū)市要充分依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強(qiáng)部門間信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。按照國(guó)家和省統(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，2020年12月31日前構(gòu)建市級(jí)集中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理等提供有力的支撐。

四、保障措施

（一）強(qiáng)化擴(kuò)面征繳及預(yù)算編制執(zhí)行。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，進(jìn)一步提高征管效能。醫(yī)療保障部門要會(huì)同人力資源社會(huì)保障、稅務(wù)等部門深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，完善全民參保登記數(shù)據(jù)庫，強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，推動(dòng)擴(kuò)面工作向精確管理轉(zhuǎn)變，基本實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳盡繳。加強(qiáng)基金預(yù)算的嚴(yán)肅性，嚴(yán)格規(guī)范基金收支內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和范圍，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行約束力，層層壓實(shí)工作責(zé)任。

（二）強(qiáng)化基金管理監(jiān)督?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金專款專用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康等部門定期對(duì)基金征繳、支付及管理等環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)查處存在問題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩暾?。加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定切實(shí)可行的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

（三）強(qiáng)化分級(jí)診療制度建設(shè)。各地要完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷水平差距，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，鼓勵(lì)并規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，充分發(fā)揮全科醫(yī)生、家庭簽約醫(yī)生健康“守門人”和醫(yī)保費(fèi)用控制“守門人”作用，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和首診服務(wù)利用率，切實(shí)為患者提供便捷服務(wù)，鞏固分級(jí)診療成果，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，防止因基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌沖擊分級(jí)診療制度。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）加強(qiáng)組織實(shí)施。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，是加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，事關(guān)改革、發(fā)展和穩(wěn)定。各市、縣（市、區(qū)）人民政府要提高政治站位，強(qiáng)化大局意識(shí)，堅(jiān)持以人民為中心，切實(shí)把這項(xiàng)工作擺上重要位置，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自過問，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位。各設(shè)區(qū)市要在2019年11月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案并報(bào)省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳和省衛(wèi)生健康委備案。

（二）加強(qiáng)責(zé)任考核。各設(shè)區(qū)市根據(jù)國(guó)家和省下達(dá)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保擴(kuò)面、基金征收等目標(biāo)任務(wù)，細(xì)化分解并下達(dá)各縣（市、區(qū)），從2020年起，將擴(kuò)面征繳、居民醫(yī)保資金籌集、待遇支付、定點(diǎn)管理、基金預(yù)算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實(shí)情況納入各縣（市、區(qū)）人民政府工作責(zé)任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施。

（三）加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的組織實(shí)施。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理，及時(shí)足額安排居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金。人力資源社會(huì)保障部門要共同做好全民參保工作，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的對(duì)接工作。衛(wèi)生健康部門要牽頭做好分級(jí)診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等工作，更好保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。稅務(wù)部門要貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管體制改革要求，依法履行征管職責(zé)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。省醫(yī)療保障局要會(huì)同省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生健康委、省稅務(wù)局，加強(qiáng)對(duì)各地實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌情況的督促檢查，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究解決問題，確保市級(jí)統(tǒng)籌順利實(shí)施。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報(bào)紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體作用，對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策做法進(jìn)行深入解讀，及時(shí)回應(yīng)參保人員關(guān)注的參保繳費(fèi)、待遇享受、關(guān)系轉(zhuǎn)移等問題，讓參保人員對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌有全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，主動(dòng)轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，做到合理有序就醫(yī)。




 

江蘇省人民政府辦公廳

2019年10月19日

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