您當(dāng)前的位置：冀政發(fā)〔2017〕5號(hào)《河北省人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》
河北省人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見
冀政發(fā)〔2017〕5號(hào)
各市（含定州、辛集市）人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門：
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，結(jié)合我省實(shí)際，提出如下意見：
一、目標(biāo)任務(wù)
堅(jiān)持全覆蓋、保基本、可持續(xù)；堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。
在全省范圍內(nèi)建立并完善與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及其他醫(yī)療保障制度相銜接的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理，推動(dòng)醫(yī)療保障更加公平、醫(yī)療管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、參保范圍和統(tǒng)籌層次
(一)參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，以及各級(jí)政府規(guī)定的其他人員，應(yīng)參加統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確有困難的可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在本地居住的非本地戶籍城鄉(xiāng)居民，沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，憑居住證可在居住地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以市級(jí)為單位統(tǒng)一籌資方式、待遇政策、基金管理、服務(wù)監(jiān)管、經(jīng)辦流程和信息管理。沒有實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的地方要在2018年底前實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌?？上冉⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)調(diào)劑金制度，條件成熟后再實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。具備條件的也可一步到位，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。
三、基金籌集
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式籌集，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的調(diào)整機(jī)制。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照自然年度計(jì)算參保繳費(fèi)周期，實(shí)行年預(yù)繳費(fèi)制度，原則上每年10月至次年2月為繳費(fèi)期，收繳下年度個(gè)人參保費(fèi)用。各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際確定具體集中繳費(fèi)期限。原則上城鄉(xiāng)居民以家庭為單位、在校學(xué)生以學(xué)校為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)符合國(guó)家生育政策的新生兒，出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，原則上可以辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
有條件的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體可對(duì)城鄉(xiāng)居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參保給予繳費(fèi)補(bǔ)助。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體組織對(duì)城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人繳費(fèi)給予資助。
省、市、縣級(jí)財(cái)政要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)助納入年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。
對(duì)城鄉(xiāng)居民中五保供養(yǎng)對(duì)象、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人及當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道按規(guī)定予以資助。
四、待遇政策
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。各統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)指數(shù)等因素，在不降低參保城鄉(xiāng)居民總體待遇的前提下，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例，最高支付限額包括門診統(tǒng)籌、門診慢性病、住院報(bào)銷金額等。
探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)不同保險(xiǎn)制度之間在繳費(fèi)年限、保障待遇等方面相互銜接。鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保，對(duì)連續(xù)參保的，原則上要在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上給予激勵(lì)，具體政策由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。逐步建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
(一)門診。
1.完善普通門診統(tǒng)籌制度。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，全部納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，按規(guī)定享受門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。普通門診統(tǒng)籌所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，原則上不超過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的8％，單獨(dú)核算、單獨(dú)管理。普通門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保城鄉(xiāng)居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費(fèi)，主要用于支付在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的醫(yī)療費(fèi)。原則上基金支付比例50％左右。
2.完善門診慢性病制度。門診慢性病是指無(wú)住院指征、需要長(zhǎng)期服藥的疾病。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定門診慢性病就醫(yī)管理辦法，明確規(guī)定病種(原則上控制在20種左右)、申請(qǐng)、鑒定、報(bào)銷及監(jiān)督管理等程序。
(二)住院。各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額要達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍以上。適當(dāng)拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)基金支付比例差距，鼓勵(lì)參保城鄉(xiāng)居民到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)支付比例保持在75％左右。
對(duì)住院期間接受的醫(yī)療服務(wù)有專項(xiàng)資金補(bǔ)助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用的參保城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以城鄉(xiāng)居民實(shí)際應(yīng)負(fù)擔(dān)部分為基數(shù)，按規(guī)定給予報(bào)銷。
符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保城鄉(xiāng)居民住院正常分娩，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予定額報(bào)銷。符合我省“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參保城鄉(xiāng)居民，在白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)明手術(shù)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。
重大疾病救治政策由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際制定。
五、管理體制和經(jīng)辦服務(wù)
各統(tǒng)籌地區(qū)要落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政和經(jīng)辦部門責(zé)任，完善監(jiān)督管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置，規(guī)范監(jiān)督管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱，強(qiáng)化監(jiān)督管理經(jīng)辦職能，合理配置資源，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)技能，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理創(chuàng)造條件。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制建設(shè)。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
建立和完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，加快推進(jìn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)有效對(duì)接。積極推進(jìn)京津冀區(qū)域內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷機(jī)制。建立異地就醫(yī)協(xié)同管理機(jī)制，參保城鄉(xiāng)居民在省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)參保年限累計(jì)計(jì)算，實(shí)現(xiàn)保障權(quán)益隨參保城鄉(xiāng)居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移。
強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)和參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)需要，合理確定本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
參保城鄉(xiāng)居民由所在統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施就醫(yī)服務(wù)和管理。合理引導(dǎo)參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)流向。普通門診、住院逐步實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對(duì)未執(zhí)行基層首診就醫(yī)管理規(guī)定的參保城鄉(xiāng)居民，原則上統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)提高其個(gè)人支付比例。
強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)的約束，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長(zhǎng)。積極推進(jìn)在總額控制基礎(chǔ)上，以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范診療行為。推進(jìn)建立醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)化付費(fèi)機(jī)制。通過(guò)與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開展談判協(xié)商等方式，有效降低藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和激勵(lì)約束機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理控制醫(yī)療費(fèi)的積極性。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控力度，依托智能監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)查處和糾正醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為。
建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信制度，參保城鄉(xiāng)居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照法律、法規(guī)規(guī)定，規(guī)范參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，履行服務(wù)責(zé)任和誠(chéng)信義務(wù)。
六、基金管理和監(jiān)督
(一)基金管理。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理?；痤A(yù)算和決算由統(tǒng)籌地區(qū)人民代表大會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行調(diào)劑金制度的市，調(diào)劑金由市級(jí)管理，按規(guī)定用于彌補(bǔ)所屬縣(市、區(qū))基金缺口。縣(市、區(qū))上解調(diào)劑金比例一般為當(dāng)期基金收入的10％?？h(市、區(qū))歷年結(jié)余基金管理、使用和市級(jí)統(tǒng)籌基金的上解、下?lián)苻k法，按照權(quán)責(zé)明確的原則，由各統(tǒng)籌地區(qū)制定?；饘?shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的市，要明確市、縣職責(zé)，完善管理制度，確?；鹕辖狻⑾?lián)茼槙场?/p>
各統(tǒng)籌地區(qū)提取的風(fēng)險(xiǎn)基金規(guī)模應(yīng)根據(jù)每年籌資總額的變化適時(shí)調(diào)整，使風(fēng)險(xiǎn)基金保持應(yīng)有的規(guī)模。當(dāng)需要?jiǎng)佑蔑L(fēng)險(xiǎn)基金時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)財(cái)政、人力資源社會(huì)保障部門審核同意后，由當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)執(zhí)行，報(bào)省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳備案。風(fēng)險(xiǎn)基金的使用僅限于統(tǒng)籌地區(qū)符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償。
各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金管理各項(xiàng)規(guī)定，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康可持續(xù)運(yùn)行，基金當(dāng)年結(jié)余要控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余應(yīng)滿足6-9個(gè)月支付需求。認(rèn)真執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按年度編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、參保率、籌資標(biāo)準(zhǔn)等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)貐⒈３青l(xiāng)居民年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本年度收到參保城鄉(xiāng)居民繳納的以后年度個(gè)人繳費(fèi)及收到的其他屬于以后年度的基金收入，通過(guò)“暫收款”科目核算，在該科目下相應(yīng)設(shè)置“預(yù)收基金收入”明細(xì)科目及以后年度將歸屬于該年度的各預(yù)收基金收入轉(zhuǎn)入相關(guān)明細(xì)賬。中央、省級(jí)承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金通過(guò)省級(jí)財(cái)政專項(xiàng)資金零余額賬戶直接支付到縣級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。
(二)基金監(jiān)督。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。人力資源社會(huì)保障部門對(duì)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期向社會(huì)公布基金收支使用情況。
七、信息系統(tǒng)建設(shè)
按照“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸”的原則，建立健全全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)控和基金監(jiān)管，強(qiáng)化信息安全和患者隱私保護(hù)。推行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保險(xiǎn)便民服務(wù)模式，方便城鄉(xiāng)居民參保、繳費(fèi)和就醫(yī)結(jié)算。
各統(tǒng)籌地區(qū)做好信息系統(tǒng)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間高效運(yùn)行。各級(jí)政府要加大信息系統(tǒng)建設(shè)和長(zhǎng)期運(yùn)行維護(hù)投入，形成穩(wěn)定可靠的政府投入機(jī)制。
八、相關(guān)問(wèn)題
本意見自印發(fā)之日起施行?！逗颖笔∪嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法的通知》(冀政辦〔2003〕19號(hào))、《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(冀政〔2007〕99號(hào))同時(shí)廢止。
河北省人民政府
2017年4月9日
掃描二維碼 關(guān)注我們
打印
關(guān)閉