渝府辦發(fā)〔2019〕70號《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴厲打擊欺詐騙保行為的通知》

 重慶市人民政府辦公廳

關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴厲打擊欺詐騙保行為的通知

渝府辦發(fā)〔2019〕70號

各區(qū)縣（自治縣）人民政府，市政府有關(guān)部門，有關(guān)單位：

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，切實加強全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，堅決打擊欺詐騙保行為，保障基金安全有效運行，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）和《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴厲打擊欺詐騙保行為有關(guān)工作通知如下：

一、高度重視醫(yī)療保障基金監(jiān)管

醫(yī)療保障基金是人民群眾的救命錢，是醫(yī)療保障事業(yè)的生命線。加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，是貫徹落實習(xí)近平總書記視察重慶重要講話精神的具體舉措，是確保中國特色醫(yī)療保障制度平穩(wěn)運行、有效維護醫(yī)療保障基金安全的重要保障，是應(yīng)對當前日益嚴峻的欺詐騙保形勢、維護人民群眾切身利益的迫切需要。各區(qū)縣（自治縣，以下簡稱區(qū)縣）政府和市級有關(guān)部門要提高認識、壓實責(zé)任、強化監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金安全可控。

二、嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

（一）突出打擊重點。各區(qū)縣要針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點、分類打擊、對應(yīng)施策。

對定點醫(yī)療機構(gòu)，要進一步按照其服務(wù)特點確定監(jiān)管重點。對二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處串換藥品、診療項目、耗材和掛床住院等行為；對社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。

對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人購買化妝品、生活用品等行為。

對參保人，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

對扶貧領(lǐng)域的欺詐騙保行為，重點打擊定點醫(yī)療機構(gòu)采取減免自付費用、提高報銷比例、免費接送、免費拿藥等方式，誘導(dǎo)農(nóng)村貧困人員虛假住院、虛構(gòu)醫(yī)療，套取醫(yī)療保障基金等行為。

（二）集中開展專項整治。各區(qū)縣要整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，通過行政監(jiān)管與協(xié)議管理、日常監(jiān)督與專項檢查、智能監(jiān)控與現(xiàn)場抽查、內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督相結(jié)合等方式，開展拉網(wǎng)式排查，不留死角，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。2019年6-11月，全市集中開展一次打擊欺詐騙保行為專項整治行動，確保各項措施盡快落實到位。各區(qū)縣要根據(jù)2019年醫(yī)療保障工作重點任務(wù)，結(jié)合實際，進一步細化措施，做到對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)日常檢查全覆蓋；區(qū)縣專項整治自查工作于2019年8月底前完成，對檢驗檢查和門診特病的現(xiàn)場檢查率分別不低于50%和20%。市醫(yī)保局要及時啟動開展市級抽查工作，及時督促各區(qū)縣認真開展專項整治；市級抽查工作于2019年10月底前完成，抽查醫(yī)藥機構(gòu)比例不低于10%。各區(qū)縣要于2019年10月底前將專項整治情況書面報送市醫(yī)保局。市醫(yī)保局要全面總結(jié)好的經(jīng)驗和做法，進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管機制。

（三）從嚴從重查處。對排查中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)具體情形，依法依規(guī)采取限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施。對涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)提請行政部門處理或由行政部門移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。對失信的單位和個人，納入誠信“黑名單”。

三、切實落實醫(yī)療保障基金監(jiān)管責(zé)任

（一）精心組織實施。各區(qū)縣要將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴明政治紀律，強化責(zé)任擔(dān)當。要認真貫徹落實2019年全市醫(yī)療保障工作座談會精神，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進、務(wù)求實效。要加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力建設(shè)，確保有機構(gòu)、有職責(zé)、有隊伍。

（二）強化部門責(zé)任。各級醫(yī)療保障部門要牽頭做好打擊欺詐騙保各項工作。發(fā)展改革部門負責(zé)對醫(yī)療保障領(lǐng)域涉騙行為納入國家信用管理體系。公安機關(guān)負責(zé)對騙取醫(yī)療保障基金違法犯罪案件進行偵辦。財政部門負責(zé)對醫(yī)療保障基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生健康部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)進行行業(yè)監(jiān)管。審計部門負責(zé)對醫(yī)療保障基金使用情況進行審計監(jiān)督。市場監(jiān)管部門負責(zé)對醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查。藥品監(jiān)管部門負責(zé)對藥品市場監(jiān)管，嚴格藥品經(jīng)營準入條件，規(guī)范藥品購銷行為。各相關(guān)部門要密切配合，加強溝通，形成監(jiān)管合力。要探索通過政府購買服務(wù)方式，積極引入第三方力量，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管。要強化社會監(jiān)督，通過建立獎勵制度，鼓勵群眾舉報欺詐騙保行為。

（三）強化督導(dǎo)問責(zé)。要加大對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的督導(dǎo)。對醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，根據(jù)情節(jié)輕重，依法依規(guī)給予相應(yīng)處理。

 

重慶市人民政府辦公廳        

2019年6月14日          

（此件公開發(fā)布）

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