津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕40號《天津市醫(yī)保局天津市財政局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》

天津市醫(yī)保局天津市財政局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知







津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕40號

各區(qū)醫(yī)保局、財政局，各有關(guān)單位:

為建立更加完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，全面落實《政府工作報告》任務要求，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號),現(xiàn)就做好近期城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障相關(guān)工作通知如下：

一、調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準

2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準，結(jié)合我市上年度財政補助標準和國家調(diào)標要求，按規(guī)定程序報國家備案后執(zhí)行。個人繳費標準按照《天津市人力資源和社會保障局天津市財政局關(guān)于調(diào)整2019年度居民基本醫(yī)療保險籌資標準和待遇水平有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)〔2018〕28號）執(zhí)行。

自2020年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準調(diào)整為分檔補助，其中，成年居民高檔1040元人，中檔870元人，低檔和學生兒童檔均為520元人，具體按規(guī)定程序報國家備案后執(zhí)行。個人繳費在2019年標準基礎(chǔ).上新增30元,成年居民高檔、中檔、低檔和學生兒童檔分別為880元人、530元人、250元/人和230元人。今后，根據(jù)國家要求，同步調(diào)整各檔財政補助標準和個人繳費標準。

二、調(diào)整部分特殊人群資助參險方式

自2020年起，將成年居民中的低保對象，低收入家庭成員:以及享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象(指享受醫(yī)療補助人員，以下簡稱優(yōu)撫對象)，離休干部無固定收入的配偶，納入低保對象、低收入家庭成員中的五類人員(指重殘、單親、失獨、城市和農(nóng)村特困供養(yǎng)人員)，由原按中檔、高檔全額補貼參保，調(diào)整為按低檔全額補貼參保，并享受原有檔次報銷待遇;其他按規(guī)定享受政府全額補助參保人員繳費檔次和報銷待遇保持不變。

三、調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準

2018年度、2019年度城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準分別調(diào)整為60元、75元。2018年度、2019年度新增的居民大病保險資金，考核清算后的收支結(jié)余，按照《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》(津政辦發(fā)〔2018〕2號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)療保障部門與承保的商業(yè)保險機構(gòu)協(xié)商調(diào)整大病保險承辦委托合同,并于2019年底前按最新籌資標準完成撥付，確保政策、資金、服務落實到位。

四、穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平

(一)鞏固提高基本醫(yī)療保險待遇。全面落實2019年度提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門(急)診和住院報銷待遇惠民政策，確保享受醫(yī)保改革實惠。根據(jù)國家政策要求，做好多發(fā)病、慢性病防治，繼續(xù)把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷，

(二)提高居民大病保險保障功能。自2019年起，降低并統(tǒng)一居民大病保險起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定;將起付標準至10萬元(含)費用段，支付比例由50%提高至60%;10萬元至20萬元(含)費用段，支付比例由60%提高至65%;20萬元至30萬元(含)費用段，支付比例維持70%不變。職工大病保險參照執(zhí)行，

(三)加大貧困人口傾斜支付力度。自2019年起，參加基本醫(yī)療保險的醫(yī)療救助對象和優(yōu)撫對象;居民大病保險起付標準在普通參保人員的基礎(chǔ)上降低50%，支付比例提高5個百分點，取消封頂線。職工大病保險參照執(zhí)行。

五、優(yōu)化大病保險經(jīng)辦管理服務

完善對商業(yè)保險機構(gòu)的考核機制,建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，督促商業(yè)保險機構(gòu)提高服務管理效能，在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費用、引導合理就醫(yī)等方面發(fā)揮應有作用。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)之間的信息共享，明確數(shù)據(jù)使用權(quán)限，規(guī)范運行數(shù)據(jù)統(tǒng)計:商業(yè)保險機構(gòu)每季度向市醫(yī)療保障部門報送大病保險運行情況的報告,配合開展運行監(jiān)測分析。

六、全面落實醫(yī)療保障精準扶貧硬任務

全面組織落實《天津市醫(yī)療保障扶貧工作三年行動實施方案（2018-2020年）》任務要求，狠抓政策落地見效。持續(xù)做好醫(yī)療救助和優(yōu)撫補助對象等的身份標識、組織參保和信息采集等工作，實現(xiàn)對貧困人口的保障制度全覆蓋。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障功能，聚焦貧困人口，用好各項醫(yī)療保障資金，提升綜合保障效能。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標準，防止過度保障，避免造成基金不可持續(xù)和出現(xiàn)待遇“懸崖效應”。著眼促進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施，將符合條件的村衛(wèi)生室納入門診醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，逐步建立防范和化解因病致貧、因病返貧的長效機制。

七、持續(xù)改進醫(yī)保管理服務

(一)嚴厲打擊欺詐騙保行為。嚴格落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任，通過監(jiān)管全覆蓋、專項治理等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、責任追究等監(jiān)管機制，提升行政監(jiān)督和經(jīng)辦管理能力，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制。加強醫(yī)保基礎(chǔ)管理工作，完善制度和基金運行統(tǒng)計分析，健全風險預警與化解機制，確?；鸢踩\行。

(二)優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助信息共享和服務銜接，優(yōu)化“一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。著力深化“放管服”、“一制三化”審批制度改革，簡化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議簽訂程序，加強事中事后監(jiān)督,切實做好基金結(jié)算、清算工作，確保資金及時足額撥付。

(三)鞏固完善異地就醫(yī)直接結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。以流動人口和隨遷老人為重點，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，加快推廣電話、網(wǎng)絡(luò)備案方式，使異地就醫(yī)患者在更多定點醫(yī)院持卡看病、即時結(jié)算。加強就醫(yī)地管理，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。

八、實施時間

本通知自印發(fā)之日起施行，有效期5年。其中，提高居民大病保險保障功能、加大貧困人口傾斜支付力度相關(guān)政策，追溯至2019年1月1日。

天津市醫(yī)保局

天津市財政局

2019年10月15日

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