浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕19號《浙江省關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》

浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳 浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì) 國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》的通知






浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕19號

各市、縣（市、區(qū)）人民政府：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）精神，做好我省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，結(jié)合我省實(shí)際情況，浙江省醫(yī)療保障局等四部門聯(lián)合制定了《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》。經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。




 

浙江省醫(yī)療保障局

浙江省財(cái)政廳

浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)

國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局

2019年9月11日

浙江省關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）精神，做好我省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，特制定本方案。

一、主要目標(biāo)

通過“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一保障制度、統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立健全適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、長期穩(wěn)定可持續(xù)的兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施制度體系和運(yùn)行機(jī)制，確保兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后基金安全運(yùn)行。

二、主要任務(wù)

（一）統(tǒng)一保障制度。以設(shè)區(qū)市為單位，統(tǒng)一參保繳費(fèi)和待遇享受等相關(guān)政策，研究制定兩險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則，市域范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行。

（二）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。各地應(yīng)充分利用全民參保登記庫，摸清底數(shù)，做到應(yīng)保盡保。參保人員應(yīng)按其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地一并參加生育保險(xiǎn)，辦理兩項(xiàng)保險(xiǎn)參保登記。兩項(xiàng)保險(xiǎn)在不同統(tǒng)籌區(qū)的參保人員轉(zhuǎn)移參保過渡期到2019年12月31日止，過渡期期間仍在原參保地參保。過渡期結(jié)束后統(tǒng)一轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地參保，按新參保地政策繳納保費(fèi)并享受待遇。

（三）統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一基數(shù)。用人單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為合并實(shí)施前兩項(xiàng)保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和，在職職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率維持不變，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率不變。在當(dāng)前減稅降費(fèi)的環(huán)境下，各地要穩(wěn)妥實(shí)施，保證不增加企業(yè)負(fù)擔(dān)。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出二級科目，并下設(shè)醫(yī)療費(fèi)用支出和生育津貼支出進(jìn)行明細(xì)核算。全省各統(tǒng)籌區(qū)在2019年底前完成兩項(xiàng)保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)報(bào)表合并。建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確?；鸢踩\(yùn)行。

（四）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。全省執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理和醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。按照“最多跑一次”改革要求，利用現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，強(qiáng)化費(fèi)用監(jiān)控和審核，有效控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

（五）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。原有生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)可暫時(shí)保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)。完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

（六）確保待遇享受人員生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變。確保生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼按規(guī)定及時(shí)足額支付，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，待遇享受人員生育或終止妊娠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)，原則上按生育保險(xiǎn)限額方式結(jié)算，超過限額部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金支付。治療因生育引發(fā)的疾?。ú±砣焉?、分娩期并發(fā)癥及異常產(chǎn)褥類等）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。按項(xiàng)目付費(fèi)的統(tǒng)籌區(qū)，逐步向按限額付費(fèi)方式過渡。積極推進(jìn)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。生育津貼支付天數(shù)按照《浙江省女職工勞動(dòng)保護(hù)辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)執(zhí)行。統(tǒng)一和規(guī)范生育津貼計(jì)發(fā)口徑，計(jì)發(fā)生育津貼時(shí)采用的職工所在用人單位上年度職工月平均工資應(yīng)與該用人單位申報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)核定的職工工資口徑一致。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員享受與其他參保職工同等的生育醫(yī)療待遇，不享受生育津貼。

（七）確保制度可持續(xù)。各地要通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力。研判當(dāng)前和今后人口形勢對生育保險(xiǎn)支出的影響，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期。跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費(fèi)率確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，防范風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施是黨中央、國務(wù)院作出的一項(xiàng)重要部署，也是推動(dòng)建立更加公平更可持續(xù)社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容。各地要統(tǒng)一思想，高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)相關(guān)工作。各級政府分管領(lǐng)導(dǎo)要直接抓，確保兩項(xiàng)制度合并實(shí)施工作落到實(shí)處。省醫(yī)療保障局、財(cái)政廳、人力社保廳、衛(wèi)生健康委、稅務(wù)局要加強(qiáng)對全省各設(shè)區(qū)市工作指導(dǎo)，各級醫(yī)療保障、財(cái)政、人力社保、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門要密切配合，形成合力，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時(shí)報(bào)告。

（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各地要高度重視兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，按照本方案要求，根據(jù)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況以及當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低。各設(shè)區(qū)市要加強(qiáng)工作部署，建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)制定兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的工作細(xì)則，明確路線圖、時(shí)間表，督促指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)加快推進(jìn)落實(shí)，重點(diǎn)研究好財(cái)務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理、醫(yī)療管理等銜接工作，確保2019年底前兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作順利完成。

（三）加強(qiáng)政策宣傳。各地要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì)公眾充分了解兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施不會(huì)影響參保人員享受相關(guān)待遇，有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率，切實(shí)為推動(dòng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好社會(huì)氛圍。

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