青政辦〔2016〕80號《青海省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》

青海省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見





青政辦〔2016〕80號

各市?自治州人民政府,省政府各委?辦?廳?局:

為進一步改革完善我省醫(yī)保管理經(jīng)辦體制機制,積極推進商業(yè)保險機構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作,經(jīng)省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議研究審議通過,現(xiàn)提出以下指導(dǎo)意見?

一?總體要求

在總結(jié)商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保試點工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,按照政事分開?管辦分離?相互制約?多方監(jiān)督?引入競爭機制的原則,以政府購買服務(wù)的方式,選擇商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)工作?積極創(chuàng)造條件,成熟一個,實施一個,充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化便捷化服務(wù)優(yōu)勢,進一步降低成本,激發(fā)活力,提高效率,規(guī)范服務(wù),方便群眾?

二?準(zhǔn)入條件和經(jīng)辦方式

(一)準(zhǔn)入條件?經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)具備以下條件:

1．具有健康保險業(yè)務(wù)資質(zhì)資格;

2．在各地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu),具備較為完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);

3．擁有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人才隊伍和較為完備的信息系統(tǒng);

4．總部同意分支機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)工作,并承諾提供相關(guān)支持?

(二)經(jīng)辦方式?通過公開招標(biāo)確定經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu),原則上同一地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病醫(yī)療保險選擇一家商業(yè)保險公司經(jīng)辦,實行基本醫(yī)保?大病醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦服務(wù)?經(jīng)辦服務(wù)周期一般為三年,以協(xié)議方式確定經(jīng)辦時限和責(zé)任?三?工作職責(zé)

(一)政府部門主要職責(zé)?

根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的總體要求,各市州政府依照相關(guān)規(guī)定,積極支持商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù);省級人力資源社會保障部門作為行業(yè)主管部門,負(fù)責(zé)政策制定和監(jiān)督政策執(zhí)行,會同有關(guān)部門通過招標(biāo)方式遴選商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu),研究確定經(jīng)辦服務(wù)費用?擬定合同文本?簽訂委托協(xié)議?制定相關(guān)規(guī)章制度,承擔(dān)醫(yī)保基金征繳?基金管理?抽查復(fù)審(各級醫(yī)保管理部門對商業(yè)保險機構(gòu)審查情況的復(fù)審率保持在30%左右)?評估考核?監(jiān)管指導(dǎo),統(tǒng)籌指導(dǎo)推進醫(yī)保支付方式改革等職責(zé);財政部門負(fù)責(zé)加強對基金的監(jiān)管考核和績效評價,將經(jīng)辦服務(wù)費用列入年度預(yù)算并予以保證;衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)參與相關(guān)政策制定,加強監(jiān)督管理,控制醫(yī)療費用等;保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強從業(yè)資格審查,服務(wù)質(zhì)量和市場監(jiān)管,促進經(jīng)辦服務(wù)工作規(guī)范開展?

(二)商業(yè)保險機構(gòu)主要職責(zé)?

商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)委托經(jīng)辦內(nèi)容研究制定經(jīng)辦工作方案和費用審核?待遇支付?基金安全?信息安全?即時結(jié)算?分級診療等業(yè)務(wù)方案及經(jīng)辦費用預(yù)算草案,以保證盡快?順利?無縫對接;按照服務(wù)協(xié)議和合同具體經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費用審核?待遇支付和費用結(jié)算;開展基金精算,控制成本,提高基金使用效率,確?；鹗罩胶?積極推進省內(nèi)?跨省異地就醫(yī)結(jié)算;

承辦大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù),實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病醫(yī)療保險服務(wù)“一體化”?

1．醫(yī)療費用的審核?對參保城鄉(xiāng)居民的門診?住院?大病醫(yī)療費用和異地就醫(yī)醫(yī)療費用等進行全面審核?因商業(yè)保險機構(gòu)審核不嚴(yán)?管理缺失?違規(guī)操作造成醫(yī)?；鹛潛p或損失的,商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟責(zé)任,造成嚴(yán)重后果的,終止合作,違法的依照程序追究法律責(zé)任?

2．醫(yī)療費用結(jié)算支付?依據(jù)審核情況對定點醫(yī)療機構(gòu)?患者個人費用進行結(jié)算,按照政策要求及時支付醫(yī)療費用?在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置結(jié)算窗口,提供“一站式”服務(wù),即時結(jié)算?落實醫(yī)保支付方式改革有關(guān)要求,減少按項目付費,提高復(fù)合型支付方式付費比例?

3．外傷及票據(jù)核查?及時對參保患者的外傷情況以及應(yīng)由或可能由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用進行實地或現(xiàn)場調(diào)查,對符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用及時給予報付?有效甄別異地醫(yī)療費用票據(jù)真?zhèn)?

4．提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率?加強制度框架體系建設(shè),健全完善組織架構(gòu)和內(nèi)部規(guī)章制度,規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程?加強經(jīng)辦人才隊伍建設(shè),建立具有醫(yī)學(xué)背景的服務(wù)團隊,提高從業(yè)人員專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)?建立經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)智能審核系統(tǒng),加強同金保工程?醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接,形成監(jiān)督?經(jīng)辦?服務(wù)三位一體的網(wǎng)絡(luò)化管理服務(wù)格局?確保參保人員和國家基本信息安全,防止信息泄露?

5．強化基金監(jiān)督管理?設(shè)立醫(yī)?；鹗杖?支出專用銀行賬戶,省社會保險服務(wù)局劃撥的基金要及時入賬,保證?？顚Ｓ?加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管,建立基金風(fēng)險預(yù)警制度,設(shè)置醫(yī)療費用警戒線和醫(yī)生警告線,控制醫(yī)療機構(gòu)不當(dāng)行為?對定點醫(yī)療機構(gòu)套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象及時提請人社部門進行相應(yīng)處罰?做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各類報表的匯總統(tǒng)計和基金使用情況的分析監(jiān)測,定期向同級人力資源社會保障部門提供基金運行情況報告和相關(guān)報表?

四?監(jiān)督考核

人力資源社會保障?財政?衛(wèi)生計生?保監(jiān)等部門要強化對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督管理,建立監(jiān)督考核機制,將費用審核?待遇支付?基金安全?即時結(jié)算?分級診療?信息安全等重要內(nèi)容以及商業(yè)保險機構(gòu)分支機構(gòu)經(jīng)辦情況?經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量納入年度考核,并與經(jīng)辦服務(wù)費用掛鉤,委托經(jīng)辦服務(wù)費年初按70%撥付,剩余30%根據(jù)考核情況予以撥付?建立履約保證金制度和違約處罰機制,逐步健全完善競爭退出機制,規(guī)范和提高商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)行為及能力?

五?時間安排

(一)準(zhǔn)備階段(2016年4月至6月),研究制定相關(guān)配套措施?組織招投標(biāo)?商業(yè)保險機構(gòu)推進網(wǎng)點建設(shè)?配備人員?完善信息系統(tǒng)等,做好實施準(zhǔn)備?

(二)實施階段(2016年7月),在條件成熟的地區(qū)逐步推開商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)工作,力爭年內(nèi)實現(xiàn)全覆蓋?

(三)評估階段(2016年12月),制定評估考核工作方案,對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作執(zhí)行情況進行考核評估?

六?工作要求

各地各部門要高度重視商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)工作,充分認(rèn)識開展此項工作的重要現(xiàn)實意義,從改革大局出發(fā),強化組織領(lǐng)導(dǎo),統(tǒng)籌實施好商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)工作?省級各有關(guān)部門要加強協(xié)調(diào),密切配合,形成工作合力,定期開展督導(dǎo)考核,確保順利推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作?商業(yè)保險機構(gòu)要嚴(yán)格落實醫(yī)保各項規(guī)章制度,認(rèn)真履行經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議,加強基礎(chǔ)配套建設(shè),強化經(jīng)辦管理和服務(wù)措施,將經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸至鄉(xiāng)(鎮(zhèn))?各級醫(yī)療機構(gòu)要進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù),緊密配合相關(guān)工作,為商業(yè)保險機構(gòu)提供經(jīng)辦結(jié)算窗口,推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作順利進行?

各地?各部門要注意研究解決出現(xiàn)的新情況?新問題,遇有重要情況和重大問題及時報告省人力資源社會保障廳?具體實施方案由省人力資源社會保障廳會同相關(guān)部門制定?本《指導(dǎo)意見》自2016年5月27日起施行,有效期至2020年5月26日?

　青海省人民政府辦公廳

　　2016年4月28日

(發(fā)至縣人民政府)

青海省人民政府辦公廳2016年5月9日印發(fā)

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本文關(guān)鍵詞： 青海省, 青政辦