冀政辦發(fā)〔2015〕3號《河北省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見》

河北省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見





冀政辦發(fā)〔2015〕3號

各設(shè)區(qū)市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門：

為深入貫徹黨的十八屆三中、四中全會精神，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號），經(jīng)省政府同意，提出如下實施意見：

一、總體目標(biāo)

到2020年，全省基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、服務(wù)模式多元、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代健康保險服務(wù)業(yè)，滿足多樣化健康保障和服務(wù)需求。商業(yè)健康保險運行機制較為完善，服務(wù)能力明顯提升，服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛，投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比例顯著提高，成為政府、企業(yè)、居民健康風(fēng)險管理的基本手段。建成符合我省實際、結(jié)構(gòu)合理、高效運行的多層次醫(yī)療保障體系。

二、拓寬健康保險服務(wù)領(lǐng)域

（一）豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療有機銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，在參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障服務(wù)基礎(chǔ)上，積極研發(fā)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品和商業(yè)健康保險產(chǎn)品，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加快健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。支持商業(yè)保險機構(gòu)針對不同的市場設(shè)計不同的健康保險產(chǎn)品，形成覆蓋全生命周期的健康保險保障機制。發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導(dǎo)致的收入損失。適應(yīng)人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化、慢性病治療等需求，盡快開展長期護理保險制度試點，加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護理保險。根據(jù)多元化醫(yī)療服務(wù)需求，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務(wù)的健康保險產(chǎn)品。開發(fā)藥品不良反應(yīng)保險。開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿足社會對中醫(yī)藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老保險產(chǎn)品，實現(xiàn)醫(yī)療、護理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機結(jié)合。鼓勵開發(fā)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。

（二）加快發(fā)展醫(yī)療領(lǐng)域責(zé)任保險。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險?？偨Y(jié)推廣我省醫(yī)療責(zé)任保險試點經(jīng)驗，力爭2015年底，醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋全省二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險，促進化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動建立平等和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進河北“平安醫(yī)院”建設(shè)。支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平，解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

（三）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。建立商業(yè)保險機構(gòu)與創(chuàng)新型健康產(chǎn)業(yè)合作機制，促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險。

三、推動完善醫(yī)療保障服務(wù)體系

（一）嚴格規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，在全省推行城鄉(xiāng)居民大病保險制度。在市級統(tǒng)籌、全省推開基礎(chǔ)上，逐步提高大病保險統(tǒng)籌層次，過渡到省級統(tǒng)籌。遵循收支平衡、保本微利原則，合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)營成本，實現(xiàn)大病保險健康持續(xù)發(fā)展。建立大病保險因政策調(diào)整造成的虧損補償和經(jīng)營盈余分配機制。發(fā)揮市場機制作用，科學(xué)制定招標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)，公開、公正選擇符合要求的商業(yè)保險機構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，提高大病保險運行效率和服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦服務(wù)，規(guī)范招投標(biāo)流程和保險合同，進一步明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構(gòu)相銜接，提供“一站式”出院即報即時服務(wù)。建立健全大病保險獨立核算、醫(yī)療費用管控等管理辦法，支持商業(yè)保險機構(gòu)加強醫(yī)療費用管控，保障資金安全、增強抗風(fēng)險能力。鼓勵各地城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險參照城鄉(xiāng)居民大病保險方式運行管理。

（二）繼續(xù)推進商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。改革政府公共服務(wù)提供方式，加大政府購買服務(wù)力度，按照管辦分離、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標(biāo)等方式，鼓勵有資質(zhì)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全、專業(yè)人員配備齊全的商業(yè)保險機構(gòu)參與各類基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，降低運行成本、提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，配套建立激勵約束相結(jié)合的績效評價機制。充分論證、科學(xué)確定商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，建立與人力成本、物價漲跌等相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制。

（三）完善深化商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作機制。鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)合作，成為商業(yè)保險機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與基本醫(yī)療保險確定的定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)保持一致，逐步構(gòu)筑醫(yī)保信息對接查詢平臺。利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮第三方購買服務(wù)的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾等問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費調(diào)節(jié)機制，改革理賠資金支付方式，有效降低不合理醫(yī)療費用支出。強化商業(yè)保險機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和綜合評價，增強基本醫(yī)療保險和大病保險基金使用的科學(xué)性和合理性。支持商業(yè)保險機構(gòu)運用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式參與公立醫(yī)院改革，建立健康管理體檢中心。

四、加強制度機制建設(shè)

（一）加強制度建設(shè)。健全健康保險的單獨核算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理制度。進一步完善已有的行業(yè)服務(wù)評價體系，規(guī)范健康保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度。建立健全商業(yè)保險機構(gòu)誠信記錄制度，開展商業(yè)保險機構(gòu)信用等級測評，加強誠信體系建設(shè)。研究建立取消失信商業(yè)保險機構(gòu)承辦或者經(jīng)辦政府委托經(jīng)營管理健康保險的制度。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)通過簽署協(xié)議的方式，切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。支持商業(yè)保險機構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺建設(shè)，開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的區(qū)域性健康保險信息系統(tǒng)，滿足商業(yè)健康保險日益增長的數(shù)據(jù)處理需求。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。商業(yè)保險機構(gòu)要加強健康保險管理和專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)，完善組織架構(gòu)，優(yōu)化人員隊伍結(jié)構(gòu)，著力提高醫(yī)療專業(yè)人員配備比例，提升從業(yè)人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險管理和服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)，要按照長期健康保險的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，2015年底前，在中標(biāo)區(qū)域內(nèi)至少以縣（市、區(qū)）為單位設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點，配備足夠人力服務(wù)于每個醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)要精心做好參保（合）群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，提供患者出院即時結(jié)算服務(wù)，簡化理賠手續(xù)，確保參保（合）群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，盡快實現(xiàn)京津冀一體化服務(wù)。通過電話、網(wǎng)絡(luò)、微信等多種方式，提供咨詢、查詢、受理和投訴等全方位服務(wù)。運用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。

（三）加強監(jiān)督管理。健全完善多部門監(jiān)管合作機制，按照職責(zé)分工加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰有關(guān)違法違規(guī)行為。保險監(jiān)管機構(gòu)要不斷完善專業(yè)監(jiān)管體系，強化商業(yè)健康保險銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場準(zhǔn)入、退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險機構(gòu)要主動接受和配合政府有關(guān)職能部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的取消承辦資格，在全省范圍內(nèi)通報。涉嫌構(gòu)成犯罪、依法需要追究刑事責(zé)任的，移送司法機關(guān)查處。

五、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各有關(guān)部門，要在各級政府和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，加強溝通配合，研究推進措施，及時協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重要問題，落實相關(guān)任務(wù)要求。

（二）完善財政稅收等政策。借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗并結(jié)合我省實際，完善健康保險發(fā)展有關(guān)財政稅收政策。盡快出臺財政補貼等優(yōu)惠政策，支持商業(yè)保險機構(gòu)開展健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新，服務(wù)地方醫(yī)療健康保障體系建設(shè)。企業(yè)為員工支付的補充醫(yī)療保險費，在企業(yè)所得稅前按有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以扣除。認真落實商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營符合條件的商業(yè)健康保險免征營業(yè)稅政策。鼓勵設(shè)立或引進專業(yè)健康保險公司總部，支持設(shè)立專業(yè)健康保險分支機構(gòu)。各地要統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作，制定優(yōu)惠政策吸引保險資金投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)項目。

（三）加大宣傳力度。大力普及商業(yè)健康保險知識，積極開展商業(yè)健康保險知識進農(nóng)村、進企業(yè)、進社區(qū)、進學(xué)校、進家庭活動，增加人民群眾的健康保險意識。大力宣傳商業(yè)健康保險服務(wù)民生造福社會先進典型，積極推廣成功經(jīng)驗。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方位參與的監(jiān)管制度，自覺接受社會監(jiān)督。

河北省人民政府辦公廳

2015年1月22日

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