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貴州省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見
黔府辦函〔2018〕135號
各市、自治州人民政府，貴安新區(qū)管委會，各縣(市、區(qū)、特區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2014〕29號)及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》(國辦發(fā)〔2014〕50號)等有關(guān)文件精神，促進(jìn)我省商業(yè)健康保險發(fā)展，加快完善多層次健康保障服務(wù)體系，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)提出以下實施意見。
一、總體要求
全面貫徹黨的十九大精神和習(xí)近平總書記在貴州省代表團(tuán)重要講話精神，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院決策部署，堅持以人為本、豐富健康保障，堅持政府引導(dǎo)、發(fā)揮市場作用，堅持改革創(chuàng)新、突出專業(yè)服務(wù)，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴(kuò)大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務(wù)，使商業(yè)健康保險在全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。
二、發(fā)展目標(biāo)
到2020年，在我省基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)。實現(xiàn)商業(yè)健康保險運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提高?；窘⒎衔沂嶋H，以基本醫(yī)療保險為主體、商業(yè)健康保險為重要組成部分的多層次醫(yī)療保障體系。
三、重點任務(wù)
(一)加快發(fā)展我省商業(yè)健康保險。
1.大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補(bǔ)充保險解決基本醫(yī)保之外的保障需求。
2.實施企業(yè)和個人健康保險倍增計劃。支持有條件的各類企業(yè)建立健全與商業(yè)健康保險相銜接的員工健康保障機(jī)制，鼓勵企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，為職工投保商業(yè)健康保險。鼓勵個人和家庭結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)條件購買商業(yè)健康保險。到2020年，我省人均商業(yè)健康保險保單持有量較2015年翻一番。
3.推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)針對不同市場設(shè)計不同的健康保險產(chǎn)品。根據(jù)多元化醫(yī)療服務(wù)需求，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務(wù)的健康保險產(chǎn)品。發(fā)展失能收入損失保險，補(bǔ)償在職人員因疾病或意外傷害導(dǎo)致的失能收入損失。適應(yīng)人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化、慢性病治療等需求，按照國家要求大力開展長期護(hù)理保險試點，加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護(hù)理保險。開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿足社會對中醫(yī)藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。
4.擴(kuò)大商業(yè)健康保險增值服務(wù)。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作,積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，搭建覆蓋醫(yī)療、體檢、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測、健康促進(jìn)等的合作服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)健康風(fēng)險評估和干預(yù)，為參保人提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等健康管理服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。
5.完善意外傷害醫(yī)療保險體系。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與公共服務(wù)機(jī)構(gòu)對接，針對老年人、進(jìn)城務(wù)工人員、青年志愿者等特殊風(fēng)險人群，開發(fā)多種形式的意外傷害醫(yī)療保險產(chǎn)品。
(二)積極拓寬商業(yè)健康保險服務(wù)領(lǐng)域。
1.延伸商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)鏈條。鼓勵健康保險機(jī)構(gòu)投資興辦醫(yī)療、體檢、護(hù)理、健康護(hù)理培訓(xùn)、社區(qū)養(yǎng)老等服務(wù)機(jī)構(gòu)，參與公立醫(yī)院改制，創(chuàng)新健康保險機(jī)構(gòu)與相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作模式。
2.提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險，促進(jìn)化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。同步推進(jìn)各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險,積極引導(dǎo)企業(yè)、社會資本等興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險，促進(jìn)我省“平安醫(yī)院”建設(shè)。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承保區(qū)域范圍內(nèi)任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。
3.支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新。促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機(jī)制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險。
(三)推動完善醫(yī)療保障服務(wù)體系。
1.全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。按照《貴州省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貴州省全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險方案的通知》(黔府辦函〔2015〕194號)要求，全面落實城鄉(xiāng)居民大病保險全覆蓋工作。堅持政府、個人和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的責(zé)任機(jī)制，遵循收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和保障水平，全面推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作。發(fā)揮市場機(jī)制作用，公開、公正選擇有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，規(guī)范大病保險招投標(biāo)流程和保險合同，明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，提供“一站式”服務(wù)。逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次，建立健全獨立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制、風(fēng)險調(diào)節(jié)等管理辦法，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。
2.穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。加大各地政府購買服務(wù)力度，按照管辦分開、政事分開的要求，引入競爭機(jī)制，通過招標(biāo)等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，降低運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵和約束相結(jié)合的評價機(jī)制。要綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
3.完善商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。利用商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，強(qiáng)化商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評價，增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。
(四)提升商業(yè)健康保險管理和服務(wù)水平。
1.加強(qiáng)管理制度建設(shè)。完善健康保險單獨核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠等制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強(qiáng)獨立核算，確保資金安全。進(jìn)一步完善行業(yè)服務(wù)評價體系，規(guī)范健康保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度。健全商業(yè)保險機(jī)構(gòu)誠信記錄制度，加強(qiáng)信用體系建設(shè)，開展守信激勵和失信懲戒。
2.切實提升專業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康保險管理和專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)，大力引進(jìn)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，應(yīng)綜合考慮商業(yè)健康保險經(jīng)營區(qū)域、服務(wù)人數(shù)、服務(wù)管理要求等因素，按照長期健康保險的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)服務(wù)隊伍建設(shè)，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。
3.努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時結(jié)算服務(wù)，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢、受理和投訴等服務(wù)。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康保險服務(wù)方式。
4.推動信息化建設(shè)與資源共享。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺建設(shè)，推進(jìn)全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫資源有效整合。建立人口健康信息跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域共享機(jī)制，支持經(jīng)辦基本醫(yī)療保險或承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換和共享。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
5.加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善多部門監(jiān)管合作機(jī)制，按照職責(zé)分工加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰有關(guān)違法違規(guī)行為，確保有序競爭。貴州保監(jiān)局要不斷完善專業(yè)監(jiān)管體系，加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。嚴(yán)格落實城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場準(zhǔn)入退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要主動接受和配合政府有關(guān)職能部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格，在全省范圍內(nèi)通報。涉嫌構(gòu)成犯罪、依法需要追究刑事責(zé)任的，移送司法機(jī)關(guān)查處。
四、完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同。各地、各有關(guān)部門要充分認(rèn)識加快商業(yè)健康保險發(fā)展的重要意義，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，密切協(xié)作配合。省衛(wèi)生計生委、省發(fā)展改革委要將商業(yè)健康保險發(fā)展納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署。省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委要做好城鄉(xiāng)居民大病保險和委托商業(yè)保險參與經(jīng)辦等工作。省民政廳要督促各地做好對符合資助條件的城鄉(xiāng)困難人員的核定和參合參保資助資金的籌集工作，并積極協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)。貴州保監(jiān)局要加大監(jiān)督檢查力度，規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的市場行為，保護(hù)投保人合法權(quán)益，促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。各地要加大各項工作力度，促進(jìn)本地區(qū)商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
(二)引導(dǎo)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。強(qiáng)化“險資入黔”工作聯(lián)系制度，建立適合商業(yè)健康保險資金投資的動態(tài)項目庫，適時開展保險融資項目推介。積極引進(jìn)商業(yè)健康保險資金，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長期投資優(yōu)勢，支持保險公司通過投資企業(yè)股權(quán)、債權(quán)等多種形式，推動商業(yè)健康保險資金投資健康服務(wù)業(yè)。同時，鼓勵各地采取多種方式，引導(dǎo)商業(yè)健康保險資金支持健康服務(wù)業(yè)重大項目建設(shè)。各地要統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)對具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作。
(三)落實財政稅收等支持政策。落實企業(yè)為職工支付補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的企業(yè)所得稅稅前扣除等健康保險有關(guān)扶持政策，支持商業(yè)保險公司來黔設(shè)立經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的分支機(jī)構(gòu)，適時設(shè)立我省專業(yè)健康保險(法人)機(jī)構(gòu)。
(四)營造良好社會氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識，支持商業(yè)健康保險“進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)機(jī)關(guān)”活動，增強(qiáng)人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機(jī)制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。
附件：重點任務(wù)分工及時間進(jìn)度安排
貴州省人民政府辦公廳
2018年8月22日
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