豫人社辦〔2018〕84號《河南省人力資源和社會保障廳河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于開展肺結核按病種付費工作的通知》

河南省人力資源和社會保障廳河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于開展肺結核按病種付費工作的通知



豫人社辦〔2018〕84號

         

各省轄市、省直管縣(市)人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委：

為落實黨的十九大報告“2035年終結結核病”要求，進一步提高肺結核患者醫(yī)療保障水平,按照《河南省人民政府辦公廳關于印發(fā)河南省“十三五”結核病防治規(guī)劃暨實施方案的通知》（豫政辦〔2017〕73號）和《河南省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（豫政辦〔2017〕142號）精神，決定在全省開展肺結核按病種付費工作?，F(xiàn)就有關事宜通知如下：

一、目標任務

對肺結核門診治療和住院治療實施按病種付費，并納入河南省重特大疾病醫(yī)療保障范圍，提高肺結核患者醫(yī)療保障水平。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構之間公開平等的談判協(xié)商機制、激勵與約束并重的考核獎懲機制,實行醫(yī)保支付與醫(yī)療服務質(zhì)量掛鉤，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療行為的引導制約作用，控制醫(yī)療費用不合理支出，提升醫(yī)療保險基金使用效率。

二、實施范圍

（一）病種范圍。根據(jù)《國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關于發(fā)布〈結核病分類〉等兩項強制性衛(wèi)生行業(yè)標準的通告》（國衛(wèi)通〔2017〕25號），參?；颊呋疾〉谝辉\斷為肺結核（包括初治肺結核、復治肺結核、結核性胸膜炎、單耐藥肺結核、多耐藥肺結核和耐多藥肺結核等6個病種），且按照相關病種臨床路徑開展門診或住院治療的，實行按病種付費。相關病種臨床路徑由省衛(wèi)生計生部門另行制定。

參保肺結核患者門診治療實行按病種付費后，不再同時享受各地門診慢性病待遇。在一個參保年度內(nèi)，每個病種限享受一次按病種付費住院報銷待遇，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用不再實行按病種付費，按基本醫(yī)療保險相關規(guī)定報銷。

（二）醫(yī)療機構范圍。肺結核按病種付費實行定點管理。肺結核定點醫(yī)療機構由醫(yī)保經(jīng)辦機構從衛(wèi)生計生部門認定的結核病防治定點醫(yī)療機構中確定。按照分級診療原則，縣級定點醫(yī)療機構負責普通肺結核患者診治和在省、市級肺結核定點醫(yī)療機構出院后繼續(xù)治療的患者；省、市級肺結核定點醫(yī)療機構負責耐藥、疑難和重癥肺結核患者診治。

三、定額標準

肺結核按病種付費實行定額管理，各病種門診和住院醫(yī)療費用按相應的定額標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員共同分擔。定額標準包括各病種門診或住院診療過程中，按臨床路徑發(fā)生的所有醫(yī)藥費用（國家重大公共衛(wèi)生項目提供的免費抗結核藥品除外）。醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于定額標準的，結余部分由醫(yī)療機構留用；實際費用超過定額標準的，超出部分由醫(yī)療機構承擔。門診病種可按治療時間將定額標準劃分為若干費用段定期結算。

肺結核患者門診按病種付費治療期間因病情變化需住院的，住院期間中止門診待遇，實行住院按病種付費；出院后繼續(xù)其門診按病種付費治療，直至完成療程?；颊咧兄归T診治療期間的相應檢查和治療費用從門診定額標準內(nèi)扣除。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要與醫(yī)療機構建立協(xié)商談判機制，以臨床路徑為基礎，綜合考慮歷史費用數(shù)據(jù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、參保人員個人負擔等情況，協(xié)商確定各相關病種的定額標準。按照分級管理原則，駐鄭省屬定點醫(yī)療機構和市、縣屬定點醫(yī)療機構的定額標準分別由省級和所在省轄市（省直管縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定。

四、保障水平

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。實行按病種付費的肺結核門診和住院醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付不設起付標準，住院病種按相應定額標準實行按比例支付：縣級、市級、省級醫(yī)療機構的支付比例分別為80%、70%、65%；門診病種按相應定額標準的80%支付，不再區(qū)分醫(yī)療機構級別。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后定額標準以內(nèi)的自付部分醫(yī)療費用，納入大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險合規(guī)自付醫(yī)療費用。

在脫貧攻堅期內(nèi)，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)村貧困人口發(fā)生的肺結核門診病種，統(tǒng)籌基金支付比例提高到85%。

（二）職工基本醫(yī)療保險。職工基本醫(yī)療保險肺結核門診和住院病種報銷待遇由各統(tǒng)籌地區(qū)確定，原則上要高于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險5個百分點以上，且不低于現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險支付水平。按相應病種定額標準應由大額醫(yī)療費補充保險、公務員醫(yī)療補助或企業(yè)補充醫(yī)療保險支付的費用，按相關規(guī)定執(zhí)行。

省直職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對肺結核門診病種支付比例為在職職工85%、退休人員90%，住院病種按省直職工現(xiàn)行政策規(guī)定報銷。

（三）經(jīng)辦管理。肺結核實行按病種付費后，醫(yī)療機構不再向患者出具一日清單和費用匯總清單。其他就醫(yī)管理、結算辦法等經(jīng)辦管理參照我省重特大疾病醫(yī)療保障等有關規(guī)定執(zhí)行。

五、保障措施

（一）精心組織管理。肺結核是危害人民群眾身體健康和生命安全的呼吸道傳染病，被列為我國重大傳染病之一。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要充分認識將肺結核納入基本醫(yī)療保險按病種付費的重要性，切實加強領導，認真組織實施。人力資源社會保障部門負責牽頭制定肺結核按病種付費實施方案，確定肺結核按病種付費的定額標準，做好按病種付費和重特大疾病醫(yī)療保障工作的銜接。衛(wèi)生計生部門負責制定肺結核門診和住院治療臨床路徑，做好肺結核救治工作，強化醫(yī)療服務質(zhì)量控制。

（二）確保服務質(zhì)量。各級定點醫(yī)療機構要成立專門的肺結核防治工作專家組，并在臨床路徑基礎上制定肺結核門診和住院治療的標準化診療方案，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費用。第一診斷為肺結核的患者不納入或中途退出臨床路徑的比例，省級定點醫(yī)療機構不得超過收治患者總數(shù)的30%，市級定點醫(yī)療機構不得超過收治患者總數(shù)的25%，縣級定點醫(yī)療機構不得超過收治患者總數(shù)的20%。不納入或中途退出臨床路徑比例在控制指標以內(nèi)的病例，不再實行按病種付費，按基本醫(yī)療保險相關規(guī)定報銷；超出控制指標的病例，其超出定額標準的費用由定點醫(yī)療機構承擔。

衛(wèi)生計生部門要將結核病診療納入醫(yī)療質(zhì)量控制工作體系,組織專家對全省結核病防治質(zhì)量開展評估,并將評估結果作為對醫(yī)療機構評價的重要依據(jù)。

（三）提高管理水平。各地要依托全民健康保障信息化工程,提高結核病管理信息的及時性、完整性和準確性,規(guī)范結核病信息報告，及時掌握肺結核患者登記、診斷治療和隨訪復查等情況。加快推進醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)標準化建設，逐步實現(xiàn)結核病患者篩查、轉(zhuǎn)診追蹤、診斷治療、隨訪復查、治療管理和服務監(jiān)管等全流程信息化管理,實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構、疾病預防控制機構之間縱向、橫向信息共享。

（四）強化服務監(jiān)管。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要將肺結核按病種付費納入定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，定期進行監(jiān)督檢查和考核評估。對于拒收、推諉患者，或以合并癥、并發(fā)癥等為理由將符合條件的患者不納入或退出按病種付費，通過外購處方、分解住院、分解支付、院外檢查治療等方式轉(zhuǎn)嫁費用等違規(guī)行為，要按照服務協(xié)議拒付違規(guī)費用，并依據(jù)有關規(guī)定嚴肅處理。衛(wèi)生計生部門要加強對違規(guī)醫(yī)生的管理，從警告、吊銷處方權到停止執(zhí)業(yè)資格等處罰。對待違規(guī)的單位，停止撥付其業(yè)務經(jīng)費。

（五）注重宣傳引導。各地要創(chuàng)新方式方法,充分發(fā)揮熱線電話、微博、微信、移動客戶端等宣傳平臺作用,向廣大參保人員宣傳肺結核按病種付費的相關政策，引導患者到定點醫(yī)療機構檢查并接受規(guī)范治療。定點醫(yī)療機構要利用接診、查房等機會，認真做好每位參保患者的政策宣教，使他們充分認識和理解肺結核按病種付費的結算辦法和報銷待遇。對已經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，但不符合按病種付費范圍的，要依據(jù)有關政策做好解釋工作。

六、時間安排

2018年8月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)出臺實施方案，9月底前全面啟動肺結核按病種付費工作。

各統(tǒng)籌地區(qū)要按照時間節(jié)點要求向省人力資源社會保障和省衛(wèi)生計生部門報送實施方案。肺結核按病種付費工作啟動后，每季度報送進展情況。

本通知實施后，之前重特大疾病醫(yī)療保障有關耐多藥肺結核病種相關規(guī)定與本通知內(nèi)容不一致的，以本通知為準。

聯(lián)系人及聯(lián)系方式：

省人力資源社會保障廳醫(yī)療保險處  石  顥

聯(lián)系電話：0371-69690409

省衛(wèi)生計生委疾控處  吳  迪

聯(lián)系電話：0371-85961177



 

河南省人力資源和社會保障廳

河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會

2018年8月7日

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