豫人社〔2018〕36號(hào)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳河南省財(cái)政廳河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國(guó)家稅務(wù)總局河南省稅務(wù)局河南省中醫(yī)管理局關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》

河南省人力資源和社會(huì)保障廳河南省財(cái)政廳河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國(guó)家稅務(wù)總局河南省稅務(wù)局河南省中醫(yī)管理局關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知




豫人社〔2018〕36號(hào)

各省轄市、省直管縣（市）人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委（中醫(yī)藥管理局）、稅務(wù)局：

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕2號(hào)）精神，為促進(jìn)我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度健康運(yùn)行，提升服務(wù)效能，現(xiàn)就做好我省2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作通知如下：

一、切實(shí)做好參保繳費(fèi)工作

（一）提高籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2018年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2017年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到每人每年220元。

2.財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2018年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2017年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到每人每年490元。對(duì)一般縣，中央、省、省轄市、縣（市、區(qū)）級(jí)財(cái)政分別負(fù)擔(dān)282元、104元、42元、62元，對(duì)其中的省直管縣和財(cái)政直管縣省財(cái)政再負(fù)擔(dān)42元；對(duì)54個(gè)比照西部開(kāi)發(fā)政策縣，中央、省、省轄市、縣（市、區(qū)）級(jí)財(cái)政分別負(fù)擔(dān)356元、104元、12元、18元，對(duì)其中的省直管縣和財(cái)政直管縣省財(cái)政再負(fù)擔(dān)12元。對(duì)濟(jì)源市，中央、省、市財(cái)政分別負(fù)擔(dān)282元、125元、83元。

各省轄市、縣（市、區(qū)）財(cái)政部門(mén)要按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額安排預(yù)算，并及時(shí)撥付補(bǔ)助資金。市縣配套資金務(wù)必于8月底前撥付至縣級(jí)財(cái)政社保專戶。省財(cái)政廳、省人力資源和社會(huì)保障廳將適時(shí)組織對(duì)各地2018年參保人數(shù)、個(gè)人繳費(fèi)、資金配套以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資助繳費(fèi)等情況進(jìn)行審核檢查。

（二）做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。在各級(jí)政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，稅務(wù)機(jī)關(guān)會(huì)同人力資源社會(huì)保障、財(cái)政等部門(mén)做好2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的征收工作，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。人力資源社會(huì)保障部門(mén)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記工作，及時(shí)將參保登記的人員信息推送到同級(jí)稅務(wù)機(jī)關(guān)，由稅務(wù)機(jī)關(guān)或委托相關(guān)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保登記信息組織征收。全日制在校大中專院校學(xué)生可按學(xué)制一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

二、完善門(mén)診統(tǒng)籌保障機(jī)制

（一）建立健全門(mén)診統(tǒng)籌制度。全面推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，通過(guò)互助共濟(jì)增強(qiáng)門(mén)診保障能力。仍實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌和家庭賬戶（個(gè)人賬戶）并行的地區(qū)，要進(jìn)一步降低家庭賬戶（個(gè)人賬戶）計(jì)入額度，逐步向門(mén)診統(tǒng)籌過(guò)渡。各地要根據(jù)基金承受能力，綜合考慮當(dāng)?shù)卮尉T(mén)診費(fèi)用、居民就診次數(shù)、住院率等因素，合理確定門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷比例和最高支付限額，在總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，積極探索開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌按人頭等付費(fèi)方式，并做好與住院支付政策的銜接，提高基金使用效率。

（二）積極支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。完善協(xié)議管理，將醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有機(jī)結(jié)合，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)揮“守門(mén)人”作用。加強(qiáng)醫(yī)保引導(dǎo)作用，將簽約對(duì)象納入醫(yī)保按人頭付費(fèi)管理，根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ鞔_按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，將一般診療費(fèi)納入服務(wù)包，簽約居民不再收取一般診療費(fèi)。通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等協(xié)商談判確定按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在服務(wù)包設(shè)置、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定和醫(yī)?；鹬Ц斗矫妫龊眉彝メt(yī)生簽約服務(wù)與門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病管理和門(mén)診重特大疾病醫(yī)療保障制度的銜接。逐步完善考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算掛鉤，確保服務(wù)質(zhì)量。

三、規(guī)范住院醫(yī)療待遇

（一）調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療制度落實(shí)，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，2018年10月1日起在以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院的參保居民，對(duì)其住院起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行如下調(diào)整：鄉(xiāng)級(jí)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）由200元調(diào)整為150元；市級(jí)三級(jí)醫(yī)院由900元提高到1200元；省級(jí)三級(jí)醫(yī)院由1500元提高到2000元；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)由1500元提高到2000元。到其他級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)仍按《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保居民利用中醫(yī)藥服務(wù)。參保居民在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院的，其住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元。參保居民使用中醫(yī)藥服務(wù)的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例提高5%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫(yī)診療項(xiàng)目。

（三）規(guī)范異地就醫(yī)住院待遇政策?？缡『褪?nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及支付方式改革按病種、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組等定額標(biāo)準(zhǔn)）。駐鄭省管公立醫(yī)院執(zhí)行省直醫(yī)保目錄及有關(guān)規(guī)定，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行所在省轄市、省直管縣（市）醫(yī)保目錄及有關(guān)規(guī)定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。

四、落實(shí)貧困人口醫(yī)保傾斜政策

各地要按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（豫政辦〔2018〕12號(hào)）等文件規(guī)定，立足現(xiàn)有制度，采取綜合措施，提高貧困人口醫(yī)療保障水平。全面落實(shí)資助困難人員參保政策，確保將特困人員、低保對(duì)象、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口等困難人員納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確保應(yīng)保盡保。擴(kuò)大門(mén)診慢性病和門(mén)診重特大疾病病種，將農(nóng)村貧困人口門(mén)診慢性病和門(mén)診重特大疾病政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到85%。同時(shí)，簡(jiǎn)化慢性病鑒定程序，實(shí)行按月申報(bào)、及時(shí)鑒定,確保農(nóng)村貧困人口及時(shí)享受門(mén)診慢性病待遇。抓緊落實(shí)大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村貧困人口“一降一提高”的傾斜政策，繼續(xù)實(shí)施困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，讓惠民政策落地生根。

五、加強(qiáng)基金管理

（一）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)（或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。

（二）建立和完善市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。各省轄市要嚴(yán)格執(zhí)行豫政辦〔2016〕194號(hào)等文件規(guī)定，全面建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，每年從市本級(jí)、所轄縣(市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛★L(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金在市本級(jí)及所轄縣(市)當(dāng)期基金支付不足、使用累計(jì)結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時(shí)調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金實(shí)行專戶儲(chǔ)存、專賬管理、單獨(dú)核算。要建立完善市級(jí)調(diào)劑金內(nèi)部控制機(jī)制,實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息公開(kāi),定期公布市級(jí)調(diào)劑金收支情況。

（三）加強(qiáng)基金運(yùn)行分析。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金精算制度，全面開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度精算，依據(jù)精算結(jié)果及時(shí)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確?；鸢踩椒€(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。同時(shí)，各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金和困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的運(yùn)行情況，建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估、化解機(jī)制及預(yù)案，確?；鸢踩?，不出現(xiàn)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

六、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn),分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系,將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，全面推開(kāi)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)使用頻次、價(jià)格高以及超醫(yī)保目錄限制范圍報(bào)銷的藥品和醫(yī)用耗材的監(jiān)管監(jiān)測(cè)。要嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占的比例，原則上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院每年使用醫(yī)保目錄外藥品和丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用,分別不得超過(guò)住院醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、5%、10%,超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步簡(jiǎn)化資金撥付流程，按月及時(shí)清算醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金。在醫(yī)保資金結(jié)算方式上，各地可積極探索由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。要嚴(yán)格執(zhí)行豫政辦〔2016〕194號(hào)有關(guān)規(guī)定，按時(shí)足額上解異地就醫(yī)直接結(jié)算預(yù)付金，確保按月清算異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金。

七、深化醫(yī)保支付方式改革

（一）全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要按國(guó)家和省統(tǒng)一部署，制定出臺(tái)全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案，在強(qiáng)化醫(yī)保基金預(yù)算管理、完善總額控制辦法的基礎(chǔ)上,針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并做好重特大疾病醫(yī)療保障等政策和支付方式改革的銜接。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體（含縣域醫(yī)共體）等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。2018年，要重點(diǎn)完成按病種付費(fèi)開(kāi)展病種不少于100個(gè)的任務(wù)。在開(kāi)展按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，各地可參照《河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展常見(jiàn)病新農(nóng)合定額補(bǔ)償工作的通知》（豫衛(wèi)基層〔2014〕5號(hào)）做法，對(duì)部分常見(jiàn)病采取定額報(bào)銷政策，引導(dǎo)參保患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。同時(shí)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。確定為全省按病種分組付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)、日間手術(shù)按病種付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)試點(diǎn)的地方，要根據(jù)省統(tǒng)一要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定完善工作方案，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)試點(diǎn)工作。要對(duì)支付方式改革效果進(jìn)行定期評(píng)估，并及時(shí)改進(jìn)完善。

（二）建立考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在全面改革支付方式的同時(shí)，完善服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法，建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。中醫(yī)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)應(yīng)包含中醫(yī)藥服務(wù)提供的數(shù)量、質(zhì)量等情況。根據(jù)不同支付方式的特點(diǎn)，完善考核辦法，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

（三）建立談判協(xié)商機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與支付方式改革方案制定及實(shí)施全過(guò)程。在確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì)的前提下約定各項(xiàng)支付方式改革工作方案、總額控制指標(biāo)和按病種、按床日、按人頭付費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)費(fèi)用統(tǒng)一納入總額控制范圍。

（四）建立激勵(lì)約束機(jī)制。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。實(shí)行按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于約定的定額標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實(shí)際費(fèi)用超過(guò)約定的定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。實(shí)行按病種、按床日付費(fèi)的病種，可通過(guò)科學(xué)測(cè)算規(guī)定臨床路徑管理率控制指標(biāo)。第一診斷符合條件患者不納入或中途退出臨床路徑的比例在控制指標(biāo)以內(nèi)的病例，不再實(shí)行按病種、按床日付費(fèi)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷，超出控制指標(biāo)的病例，其超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。同時(shí)，實(shí)行按病種、按床日付費(fèi)的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再向患者出具一日清單和費(fèi)用匯總清單。健全與總額控制相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量,可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償,保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

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