瓊衛(wèi)基層〔2016〕16號《海南省衛(wèi)生計生委財政廳關(guān)于印發(fā)海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案的通知》

海南省衛(wèi)生計生委財政廳關(guān)于印發(fā)海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案的通知

瓊衛(wèi)基層〔2016〕16號

各市、縣（區(qū)）、自治縣衛(wèi)生局、財政局，洋浦衛(wèi)生計生局、財政局，中國人壽保險股份有限公司海南省分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司海南分公司，相關(guān)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：

為深入貫徹落實國家衛(wèi)生計生委、財政部《關(guān)于印發(fā)〈全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案〉的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號）精神，全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作，省衛(wèi)生計生委會同省財政廳制定了《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
 

海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案

為深入貫徹落實國家衛(wèi)生計生委、財政部《關(guān)于印發(fā)〈全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案〉的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號）精神，加快推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作，方便參合患者異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報，結(jié)合我省實際，特制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

完善異地就醫(yī)補償管理政策、信息系統(tǒng)功能和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立起有效的異地就醫(yī)運行管理機制，逐步實現(xiàn)全省新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報。2016年，完善省級新農(nóng)合信息平臺，與泛珠三角區(qū)域聯(lián)合開展新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報試點。2017年，基本實現(xiàn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報。

二、基本原則

（一）堅持以人為本。從維護廣大參合群眾的切身利益出發(fā)，把方便群眾作為推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)報工作的出發(fā)點和落腳點，為參合群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。

（二）堅持與分級診療同步推進(jìn)。針對規(guī)范轉(zhuǎn)診患者，簡化異地就醫(yī)結(jié)報程序，分級診療，電子轉(zhuǎn)診，規(guī)范制度，發(fā)揮基本醫(yī)保對患者流向的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)形成合理就醫(yī)秩序。

（三）堅持以就醫(yī)地管理為主?？缡』颊呔歪t(yī)按照就醫(yī)地的相關(guān)政策要求執(zhí)行，由就醫(yī)地省級管理經(jīng)辦機構(gòu)代表參合地區(qū)統(tǒng)籌負(fù)責(zé)跨省就醫(yī)患者的管理和服務(wù)。

（四）堅持先試點，后推廣。開展跨省就醫(yī)費用結(jié)報工作，應(yīng)與當(dāng)前新農(nóng)合信息化建設(shè)水平、省級管理經(jīng)辦機構(gòu)的設(shè)置、省級結(jié)算平臺的設(shè)立等實際相結(jié)合，通過與泛珠三角區(qū)域聯(lián)合開展新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報試點，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推開。

三、主要措施

（一）制定異地就醫(yī)結(jié)報政策

1.規(guī)范異地就醫(yī)補償政策。參合患者在省外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時藥品目錄、診療項目和醫(yī)用材料目錄按就醫(yī)地執(zhí)行，并適用就醫(yī)地的大型檢查和材料報銷控制措施，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等執(zhí)行參合地規(guī)定。參合患者在省外非定點醫(yī)療機構(gòu)就診，參合患者跨省就醫(yī)費用補償按參合地的規(guī)定執(zhí)行。

2.建立異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。新農(nóng)合異地就醫(yī)費用即時結(jié)報工作與分級診療制度推進(jìn)相結(jié)合，逐步建立異地就醫(yī)報備制度。符合條件的參合患者經(jīng)省三級醫(yī)院申請審批、參合地經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)轉(zhuǎn)診備案后到異地就醫(yī)（電子轉(zhuǎn)診），參合地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時將規(guī)范化轉(zhuǎn)診信息報送至省級平臺或國家平臺，醫(yī)療機構(gòu)通過國家或省級新農(nóng)合信息平臺獲取患者轉(zhuǎn)診信息，接收患者住院，并在出院結(jié)算時為轉(zhuǎn)診患者提供即時結(jié)報服務(wù)。到省外公立醫(yī)院住院未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，原則上醫(yī)藥費用不予報銷，長期在外省居住、外出務(wù)工及急診除外（具體應(yīng)提供《暫住證》或急診住院證明或務(wù)工單位證明及外出務(wù)工相關(guān)證明等）；到省外民營醫(yī)院住院新農(nóng)合基金不予補償。

（二）建立異地就醫(yī)結(jié)算機制

1.落實管理服務(wù)職責(zé)。對跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診患者，原則上以?。▍^(qū)、市）為單位進(jìn)行對接，以就醫(yī)地管理為主，參合地配合。由就醫(yī)地省級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)結(jié)報管理和服務(wù)工作，參合地省級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)相關(guān)協(xié)調(diào)和配合工作。

2.建立結(jié)算中心。委托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)成立的省級結(jié)算中心經(jīng)辦跨省就醫(yī)費用即時結(jié)報服務(wù)。

（三）規(guī)范工作程序

1.確定省外定點醫(yī)療機構(gòu)。將湖南、貴州、廣東、四川、云南、廣西等6省向我省推薦的15家醫(yī)療機構(gòu)作為我省新農(nóng)合跨省就醫(yī)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，主要包括：湖南省人民醫(yī)院、湖南省婦幼保健院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院、大理大學(xué)附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，欽州市第一、二人民醫(yī)院。

2.實現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)。利用已建成的醫(yī)療機構(gòu)與國家和省級平臺聯(lián)通通道，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)之間信息系統(tǒng)的廣泛互聯(lián)。

3.簽訂服務(wù)協(xié)議。與湖南、貴州、廣東、四川、云南、廣西等6省衛(wèi)生計生委簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議，明確參合地、就醫(yī)地、定點醫(yī)療機構(gòu)的管理服務(wù)職責(zé)和違約責(zé)任，規(guī)范資金結(jié)算流程和方式。

4.規(guī)范結(jié)算流程和方式。

（1）結(jié)算流程（模式）

經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至省外定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的患者，出院結(jié)算時僅支付自付金額，新農(nóng)合基金支付部分由醫(yī)療機構(gòu)墊付。

就醫(yī)地有省級結(jié)算中心（承擔(dān)跨省就醫(yī)結(jié)算職能的單位）情況下的結(jié)算流程（模式）：醫(yī)療機構(gòu)定期向就醫(yī)地省級結(jié)算中心（承擔(dān)跨省就醫(yī)結(jié)算職能的單位）申請墊付資金回款，就醫(yī)地省級結(jié)算中心審核回款申請材料，并按月將核準(zhǔn)金額撥付給醫(yī)療機構(gòu)。參合地省級結(jié)算中心（承擔(dān)跨省就醫(yī)結(jié)算職能的單位）定期與就醫(yī)地省級結(jié)算中心進(jìn)行資金清算，并負(fù)責(zé)與省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行資金清算。

就醫(yī)地?zé)o省級結(jié)算中心（承擔(dān)跨省就醫(yī)結(jié)算職能的單位）情況下的結(jié)算流程（模式）：醫(yī)療機構(gòu)需定期向參合地省級結(jié)算中心（承擔(dān)跨省就醫(yī)結(jié)算職能的單位）申請墊付資金回款，參合地省級結(jié)算中心（承擔(dān)跨省就醫(yī)結(jié)算職能的單位）審核回款申請材料，定期將核準(zhǔn)金額撥付給醫(yī)療機構(gòu)，并定期與省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行資金清算。

（2）結(jié)算方式

就醫(yī)地有省級結(jié)算中心（承擔(dān)跨省就醫(yī)結(jié)算職能的單位）情況下的結(jié)算方式：定點醫(yī)療機構(gòu)以新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)為單位，定期由系統(tǒng)生成墊付結(jié)報資金電子結(jié)算單，并定期將電子結(jié)算單提交就醫(yī)地省級結(jié)算中心。經(jīng)就醫(yī)地省級結(jié)算中心審核確認(rèn)后的結(jié)算單包括匯總表和明細(xì)表，定點醫(yī)院各打印3份加蓋單位公章，自留1份存檔，報送就醫(yī)地省級結(jié)算中心2份。

就醫(yī)地?zé)o省級結(jié)算中心（承擔(dān)跨省就醫(yī)結(jié)算職能的單位）情況下的結(jié)算方式：定點醫(yī)療機構(gòu)以新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)為單位，定期由系統(tǒng)生成墊付結(jié)報資金電子結(jié)算單，并定期將電子結(jié)算單提交參合地省級結(jié)算中心。經(jīng)參合地省級結(jié)算中心審核確認(rèn)后的結(jié)算單包括匯總表和明細(xì)表，定點醫(yī)院各打印3份加蓋單位公章，自留1份存檔，報送參合地省級結(jié)算中心2份。

鑒于意外傷害及意外傷害后續(xù)治療可能涉及第三方責(zé)任，暫不納入即時結(jié)報范圍，出院時患者全額支付醫(yī)藥費用，回參合地申請補償。

四、進(jìn)度安排

2016年9月底前，與外省衛(wèi)生計生委溝通交流、協(xié)商，確定我省與外省就醫(yī)費用即時結(jié)報試點定點醫(yī)療機構(gòu)，印發(fā)異地就醫(yī)費用即時結(jié)報試點方案。

2016年10月，與外省定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂異地就醫(yī)即時結(jié)報定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任和義務(wù)，明確轉(zhuǎn)診、審核、結(jié)報方式、資金撥付各個環(huán)節(jié)及雙方補償政策和結(jié)報周期等相關(guān)條款，共同遵照執(zhí)行。組織指導(dǎo)我省新農(nóng)合信息系統(tǒng)開發(fā)商與外省定點醫(yī)療機構(gòu)商討雙方新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接相關(guān)事宜，并對整個流程的各環(huán)節(jié)進(jìn)行模擬測試，為試行異地就醫(yī)即時結(jié)報提供保障。

2016年11月，開始試運行，對本省到外省試點定點醫(yī)療機構(gòu)住院的新農(nóng)合患者進(jìn)行全程跟蹤，對轉(zhuǎn)診、審核、結(jié)報方式、資金撥付各環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，逐步完善異地就醫(yī)的各項政策、制度。

2016年12月，總結(jié)試點經(jīng)驗，完善政策措施，進(jìn)一步推進(jìn)。

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

省衛(wèi)生計生委、省財政廳、中國人壽保險股份有限公司海南省分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司海南分公司成立領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)跨省異地就醫(yī)費用結(jié)報工作辦公室，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)新農(nóng)合異地就醫(yī)即時結(jié)報組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理工作，加強對定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，控制不合理費用增長，協(xié)調(diào)做好異地就醫(yī)結(jié)報資金回款工作。新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要為跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報創(chuàng)造條件、提供方便，積極配合就醫(yī)地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)辦理結(jié)報和清算工作。

（二）強化部門協(xié)作

衛(wèi)生計生行政部門要統(tǒng)籌負(fù)責(zé)新農(nóng)合異地就醫(yī)即時結(jié)報組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理工作，協(xié)調(diào)制定跨省就醫(yī)結(jié)報工作方案，加快推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作。財政部門要落實跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報工作的經(jīng)費保障。

（三）明確醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任

各級醫(yī)療機構(gòu)要高度重視異地就醫(yī)結(jié)報工作，積極創(chuàng)造條件成為異地結(jié)報定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)。三級醫(yī)療機構(gòu)尤其是委預(yù)算管理醫(yī)院要積極發(fā)揮帶頭作用，主動參與，為患者提供異地結(jié)報服務(wù)。

定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)要及時改造醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，積極與國家新農(nóng)合信息平臺互聯(lián)互通并傳輸數(shù)據(jù)。要加強內(nèi)部管理，完善相關(guān)工作機制，優(yōu)化就醫(yī)結(jié)報流程，切實提升服務(wù)水平。依據(jù)網(wǎng)上轉(zhuǎn)診信息，優(yōu)先為轉(zhuǎn)診患者提供就醫(yī)服務(wù)。設(shè)置跨省就醫(yī)指定窗口，做好患者身份識別、出院結(jié)報工作，及時交換跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)。

（四）做好其他人群的政策銜接

長期外出務(wù)工并建立穩(wěn)定勞動合同關(guān)系的人員，應(yīng)當(dāng)依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并享受相應(yīng)報銷待遇；投靠子女的老年人和其他異地長期居住的人員，可依據(jù)《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受相應(yīng)待遇。暫不能參加務(wù)工地或居住地基本醫(yī)保的，可經(jīng)參合地備案后按轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)結(jié)報待遇。

（五）做好宣傳引導(dǎo)

各地要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合居民了解跨省就醫(yī)結(jié)報工作的政策和做法，積極配合相關(guān)工作。要做好信息公開工作，及時公開電話號碼等聯(lián)系方式，方便參合患者查詢、咨詢和投訴監(jiān)督。

（六）注重信息安全

衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、結(jié)算中心和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視異地就醫(yī)患者信息安全和隱私保護工作，嚴(yán)格按照國家信息安全等級保護制度和國家衛(wèi)生計生委公布的《人口健康信息管理辦法（試行）》要求，完善安全管理制度、操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范?？h級以上衛(wèi)生計生行政部門要擔(dān)負(fù)起主管部門的責(zé)任。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為責(zé)任單位，要切實加強信息安全管理和個人隱私保護，確保就醫(yī)患者信息安全。

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