豫政辦〔2016〕196號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作的實施意見（試行）》

河南省人民政府辦公廳關(guān)于開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作的實施意見（試行）

豫政辦〔2016〕196號

各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門:

大病補充醫(yī)療保險制度(以下簡稱大病補充保險)是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度的基礎(chǔ)上,對困難群眾的大病患者發(fā)生的醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項醫(yī)療保障制度,是基本醫(yī)療保障制度和大病保險制度的拓展、延伸和補充。2014年以來,省政府在焦作市啟動困難群眾大病補充醫(yī)療保險試點,積極探索大病補充保險與精準(zhǔn)扶貧的制度性結(jié)合、全民醫(yī)保體系的制度性完善,初步探索出了一條發(fā)揮政府作用、利用商業(yè)保險功能、解決困難群眾因病致貧問題的路子。建立困難群眾大病補充保險制度,對減輕困難群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保障托底保障功能具有重要意義。經(jīng)省政府同意,現(xiàn)就我省開展困難群眾大病補充保險工作提出以下實施意見。

一、總體目標(biāo)

2017年1月1日起,在全省全面建立覆蓋所有困難群眾的大病補充保險制度,為困難群眾構(gòu)建基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療救助、慈善救助等多層次醫(yī)療保障體系,著力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題,使大病患者得到及時有效救治。到2020年,全省困難群眾個人就醫(yī)負(fù)擔(dān)大幅減輕,健康水平明顯提高。

二、主要原則

(一)堅持以人為本,保障最需。通過建立困難群眾大病補充保險制度,進(jìn)一步提高困難群眾大病保障水平,減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),解決困難群眾因病致貧、因病返貧問題。

(二)堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),政策聯(lián)動。加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度的銜接,充分發(fā)揮協(xié)同互補作用,形成對困難群眾的保障合力。

(三)堅持政府主導(dǎo),專業(yè)承辦。強化政府對大病補充保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)、保障監(jiān)督責(zé)任,采取政府購買服務(wù)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式,發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢,提高大病補充保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(四)堅持穩(wěn)步推進(jìn),持續(xù)實施。大病補充保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和困難群眾負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。遵循收支平衡、保本微利原則,建立健全風(fēng)險分擔(dān)機制、動態(tài)調(diào)整機制和醫(yī)療費用控制機制,充分發(fā)揮保險基金的運行效益,確保大病補充保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對象與范圍。

1.困難群眾大病補充保險保障對象為具有我省戶口,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民,且符合下列條件之一的:

(1)建檔立卡貧困人口;

(2)特困人員救助供養(yǎng)對象;

(3)城鄉(xiāng)最低生活保障對象。

對困難群眾大病補充保險保障對象實行動態(tài)管理。建檔立卡貧困人口脫貧的,或者不再符合特困人員救助供養(yǎng)或者城鄉(xiāng)最低生活保障對象條件的,不再納入困難群眾大病補充保險保障范圍。

2.保障范圍。困難群眾大病補充保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接。困難群眾患病發(fā)生的住院醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險按規(guī)定報銷后,由大病補充保險對個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用再次給予報銷。大病補充保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險的報銷范圍一致、運行年度一致,自每年的1月1日起至12月31日止。合規(guī)醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民大病保險的范圍一致。

(二)資金籌集。省財政建立困難群眾大病補充保險財政專賬,籌資標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年一定數(shù)額確定,并根據(jù)保障對象數(shù)量、財政收入增長率、社會衛(wèi)生費用增長率等指標(biāo)變化,對籌資標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整。2017年按照年人均60元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金。省、省轄市、縣(市、區(qū))財政按30%、30%、40%的比例分級承擔(dān);對省直管縣(市)和財政直管縣(市),省財政負(fù)擔(dān)60%,縣(市)財政負(fù)擔(dān)40%。

(三)統(tǒng)籌層次。困難群眾大病補充保險實行省級統(tǒng)籌,以省為單位籌集、管理和使用大病補充保險資金,提高資金使用效益,增強大病補充保險抗風(fēng)險能力。全省統(tǒng)一組織實施、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一報銷政策。2017年焦作市繼續(xù)試點,2018年開始納入省級統(tǒng)籌范圍。

(四)報銷標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)合理設(shè)置大病補充保險報銷起付線,按照醫(yī)療費用高低分段確定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高報銷比例越高。困難群眾住院費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后一個參保年度內(nèi)個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費用,在大病保險起付線以內(nèi)(含)的部分,直接由大病補充保險按政策報銷;超過大病保險起付線的部分,首先由大病保險報銷,剩余部分由大病補充保險按政策報銷?？缒甓葐未巫≡呵液弦?guī)自付醫(yī)療費用超過起付線的,按出院年度大病補充保險補償政策執(zhí)行。2017年全省困難群眾大病補充保險起付線為3000元,3000—5000元(含5000元)部分按30%的比例報銷,5000—10000元(含10000元)部分按40%的比例報銷,10000—15000元(含15000元)部分按50%的比例報銷,15000—50000元(含50000元)部分按80%的比例報銷,50000元以上按90%的比例報銷,不設(shè)封頂線。以后年度,根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障對象、保障水平、醫(yī)療費用的變化,對大病補充保險報銷標(biāo)準(zhǔn)實行動態(tài)調(diào)整。

四、經(jīng)辦方式

(一)商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。通過政府購買服務(wù)的方式,由商業(yè)保險機構(gòu)承辦困難群眾大病補充保險,實現(xiàn)政府主導(dǎo)、商業(yè)運作、管辦分開、政事分開。為與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民大病保險制度銜接,確保大病補充保險穩(wěn)健運行,2017年為大病補充保險試行期。試行期間,為保證醫(yī)保經(jīng)辦的延續(xù)性,由省人力資源社會保障部門確定商業(yè)保險機構(gòu)承辦,進(jìn)一步探索建立省域范圍內(nèi)完善的商業(yè)保險經(jīng)辦機制。2018年開始,統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦體系,全省城鄉(xiāng)居民大病保險與困難群眾大病補充保險實行統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一經(jīng)辦。

(二)規(guī)范合同管理。省人力資源社會保障部門制定全省統(tǒng)一的困難群眾大病補充保險合同范本,與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病補充保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合同期限與城鄉(xiāng)居民大病保險保持一致。因違反合同約定或者發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或者解除合作,并依法追究責(zé)任。

(三)嚴(yán)格資金管理。省財政部門根據(jù)省人力資源社會保障部門申請,將大病補充保險資金按合同約定撥付給中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)。省財政部門和省人力資源社會保障部門要嚴(yán)格按照財務(wù)會計制度規(guī)定,加強大病補充保險資金管理,專賬管理、專項核算。審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。商業(yè)保險機構(gòu)對承辦大病補充保險獲得的保費要實行單獨核算,確保資金安全,保證償付。對騙取、套取大病補充保險資金的單位或者個人,要嚴(yán)格追究相關(guān)人員責(zé)任。

(四)建立風(fēng)險分擔(dān)機制。遵循收支平衡、保本微利原則,合理控制保險機構(gòu)盈利率。2017年試行期間,商業(yè)保險機構(gòu)年度盈利率暫按當(dāng)年大病補充保險資金的5%(含運營成本)控制。2018年正式運行后,綜合考慮城鄉(xiāng)居民大病保險的盈利率和2017年試運行情況再作適當(dāng)調(diào)整。2017年大病補充保險盈虧平衡點暫定為95%,如年度內(nèi)理賠支出低于95%,結(jié)余部分納入大病補充保險累計盈余資金管理;如年度內(nèi)理賠支出達(dá)到或者超過95%,商業(yè)保險機構(gòu)向大病補充保險實施部門提交審計報告后,由大病補充保險實施部門會同財政部門組織審核評估,超出部分5%(含)范圍內(nèi)由大病補充保險承保機構(gòu)承擔(dān),其余部分用累計盈余資金進(jìn)行補充,不足部分經(jīng)省政府批準(zhǔn)后給予補貼或者對投保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。由于商業(yè)保險機構(gòu)自身原因造成多賠或者超賠的,相應(yīng)支出由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。

(五)實行即時結(jié)報。商業(yè)保險機構(gòu)要建立困難群眾大病補充保險結(jié)算信息系統(tǒng),經(jīng)省人力資源社會保障部門授權(quán),與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、大病保險信息系統(tǒng)對接,實現(xiàn)信息互聯(lián)互通和必要的信息交換、數(shù)據(jù)共享,在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。對單次住院合規(guī)的自負(fù)費用未超過起付線,但年內(nèi)多次住院且累計超過起付線的,商業(yè)保險機構(gòu)要及時、便捷支付。對符合報銷條件而沒有及時報銷的大病病人,商業(yè)保險機構(gòu)要主動提供報銷服務(wù)。

五、醫(yī)療費用控制

通過建立分級診療機制,加強對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管,提升醫(yī)療服務(wù)水平,合理控制醫(yī)療費用,確保保險資金運行效益。

(一)實行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。困難群眾住院必須選擇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險確定的定點醫(yī)療機構(gòu),由承辦大病補充保險的保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。因常見病、多發(fā)病需住院治療的,須首先到基層醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))就診,對超出基層醫(yī)療機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病,由基層醫(yī)療機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù),原則上上轉(zhuǎn)病人需逐級轉(zhuǎn)診。對危急重癥、精神病、居住在外地的住院患者,在執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關(guān)就診轉(zhuǎn)診規(guī)定的同時,按程序向大病補充保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。對下級醫(yī)療機構(gòu)有能力服務(wù)的慢性期、恢復(fù)期患者,上級醫(yī)院要積極下轉(zhuǎn)。

(二)開展健康簽約服務(wù)。通過政策引導(dǎo),推動困難群眾家庭自愿與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽訂服務(wù)協(xié)議。將困難群眾作為重點人群全部列為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象,由簽約團(tuán)隊負(fù)責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。簽約服務(wù)費用按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,由醫(yī)療保險基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、政府投入等渠道解決。

(三)嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用。充分發(fā)揮協(xié)議管理在定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管中的作用,嚴(yán)格控制困難群眾住院自付費用比例?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院超出醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用,分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%,超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān),并不得計入醫(yī)療總費用。對診斷明確、治療路徑明晰的病種,要實行按病種分組付費管理。

(四)強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。各級政府要將定點醫(yī)療機構(gòu)對困難群眾的服務(wù)情況列入年度目標(biāo)考核內(nèi)容,與政府投入、公立醫(yī)院院長任免掛鉤。商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)要與人力資源社會保障部門密切配合,加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。要利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,開展以“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的風(fēng)險管理。同時,通過建立智能審核信息系統(tǒng),實現(xiàn)住院就診的全過程,高標(biāo)準(zhǔn)管理。

六、保障措施

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。開展困難群眾大病補充保險工作是推進(jìn)健康中原建設(shè)的重大舉措,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。全省困難群眾大病補充保險工作由省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)。各省轄市、縣(市、區(qū))政府要高度重視,切實加強領(lǐng)導(dǎo),明確部門職責(zé),督促政策落實,嚴(yán)格督導(dǎo)考核。各有關(guān)部門要按照職責(zé)分工加強溝通協(xié)作,細(xì)化配套措施,精心組織實施。

(二)明確部門分工。省人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)困難群眾大病補充保險工作的組織實施,與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險合同,對履約行為進(jìn)行監(jiān)督;做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險與大病補充保險的制度銜接工作;與商業(yè)保險機構(gòu)積極合作,建立互聯(lián)互通的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)、大病保險管理信息系統(tǒng)和大病補充保險管理信息系統(tǒng),實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險“一個窗口”即時結(jié)報;對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管;牽頭組織省民政、扶貧、殘疾人等部門認(rèn)真核實困難群眾保障對象,建立數(shù)據(jù)庫,實行動態(tài)管理,避免重復(fù)參保。省衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)為困難群眾提供診療規(guī)范、費用合理的基本醫(yī)療服務(wù)。省扶貧部門負(fù)責(zé)核準(zhǔn)建檔立卡貧困人口,提供具體人員名單及相關(guān)基礎(chǔ)信息,并篩選出已納入最低生活保障范圍的參保貧困人口名單。省民政部門負(fù)責(zé)會同扶貧、殘疾人、財政、醫(yī)改等部門嚴(yán)格核實城鄉(xiāng)最低生活保障對象,經(jīng)精準(zhǔn)甄別后方可納入,不符合條件的不得納入困難群眾大病補充保險保障范圍;做好醫(yī)療救助與大病補充保險的制度銜接工作。省財政部門負(fù)責(zé)籌集大病補充保險資金,并納入社會保障基金財政專戶管理,督促商業(yè)保險機構(gòu)落實財務(wù)管理和會計核算辦法,強化基金管理。審計部門負(fù)責(zé)按規(guī)定對大病補充保險資金使用情況進(jìn)行嚴(yán)格審計。省保險監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強對商業(yè)保險機構(gòu)的日常業(yè)務(wù)監(jiān)管和違規(guī)行為查處。商業(yè)保險機構(gòu)要認(rèn)真履行大病補充保險服務(wù)協(xié)議,提高服務(wù)質(zhì)量,及時結(jié)算大病補充保險報銷費用,保證大病補充保險資金和數(shù)據(jù)信息安全。

(三)加強督導(dǎo)考核。省人力資源社會保障部門要建立對困難群眾大病補充保險工作的定期考核制度,制定科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系,加強督促檢查,定期考核評估,狠抓任務(wù)落實。要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗,及時發(fā)現(xiàn)問題,研究解決對策,不斷完善政策措施,確保各項工作順利推進(jìn),取得實效。

(四)加強政策宣傳。要充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)及宣傳欄等渠道加大宣傳力度,向困難群眾廣泛宣傳大病補充保險相關(guān)政策。商業(yè)保險機構(gòu)要將就醫(yī)流程、賠付程序、補償標(biāo)準(zhǔn)向社會公開。定點醫(yī)療機構(gòu)要加強大病補充保險政策全員培訓(xùn)和政策宣傳,為困難群眾提供規(guī)范、便捷的醫(yī)療服務(wù)。
 

河南省人民政府辦公廳

2016年12月24日

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